A. Case and A. Deaton. Morti per disperazione e il futuro del capitalismo. Il Mulino, Bologna 2021

Riassunto

Introduzione 

Nell'ultimo mezzo secolo negli Usa si è costruito un sistema meritocratico che ha lasciato sulla sua strada morti e feriti. Quando i premi del successo sono grandi, lo sono anche le penalizzazioni per chi non è riuscito a superare l’esame della meritocrazia. Le persone più colpite dal peggioramento della qualità di vita sono gli americani bianchi non laureati nella fascia di età tra i 45 e i 54 anni, il 38% della popolazione lavoratrice. Per loro la perdita del potere di acquisto tra il 1979 e il 2017 è stata del 13%, mentre il reddito nazionale pro-capite è salito dell’85%. Il calo salariale è coinciso con la crisi del mercato del lavoro (meno lavoro e di scarsa qualità, esternalizzazioni, automazione, globalizzazione, delocalizzazione, minore sindacalizzazione). Il lavoro non è solo fonte di reddito, ma contribuisce all’autostima, alla dignità, è luogo di socializzazione. Su tutto questo ha avuto una parte di rilievo anche il sistema sanitario americano che, sotto la protezione del potere politico, rappresenta un caso emblematico di rendite di posizione e redistribuisce il reddito verso l’alto a ospedali, medici, aziende farmaceutiche, di produzione di dispositivi medici-chirurgici. Si tratta di un cancro nel cuore dell’economia, diffusamente metastatizzato che ha compresso i salari e distrutto ottimi posti d lavoro. Le disuguaglianze, quando sono eccessive e originano da cause ingiuste sono nocive e provocano sofferenza e disfunzioni nell’ambito della società. Ma, a loro volta, possono essere conseguenza di processi ingiusti che comprimono i salari e aumentano i prezzi o, dall’altra parte, di innovazioni che migliorano la vita di tutti. Non è la disuguaglianza in se stessa a essere ingiusta, ma piuttosto può esserlo il processo che la genera. Diventa inaccettabile se è frutto di imbrogli o favori speciali. “Il modo giusto per sconfiggere i ladri è impedire loro di rubare, non aumentare le tasse. Bisogna frenare la ricerca di posizioni di rendita, il lobbismo, l’uso improprio del potere di mercato. Ma se risultasse impossibile una riduzione dell’influenza della ricchezza sulla politica, allora bisogna introdurre elevate aliquote marginali di imposta o, ancora meglio, una patrimoniale. Alla radice, comunque, per potere attenuare gli attuali livelli di disuguaglianza, si devono introdurre riforme efficaci dei processi e delle istituzioni che le hanno generate. 

Cap 1 

Nel corso del 900 abbiamo assistito a notevoli progressi in ambito di salute, economia e istruzione. E’ aumentata la longevità, è diminuita la mortalità. Vedi fig pag 42 sulla diminuzione della mortalità nel 900. Si è anche ridotto il divario nella mortalità tra bianchi e neri. Si riesce pure a vivere meglio la vecchiaia: hanno aiutato le protesi articolari, gli interventi sulla cataratta, i farmaci … 

Cap 2

 Circa 600.000 americani sono morti in eccesso tra il 1999 e il 2017. Sono bianchi, non ispanici e non laureati tra i 45 e 54 anni. La aspettativa di vita negli Usa è diminuita nel 2014-2015-2016 e 2017. Questi cali sono fortemente influenzati da quanto è accaduto ai bianchi non ispanici di mezza età. Un analogo calo si era verificato solo tra il 1915 e il 1918, a causa della guerra e della spagnola. Che cosa succederà di quelle coorti che tra il 1999 e il 2017, ad esempio nel 2010, avevano 50 anni, ossia nate nel 1960? Se la mortalità nella fascia di mezza età dipende dal modo in cui si è vissuti precedentemente, l’aumento di mortalità e malattia li seguirà anche nella vecchiaia? In effetti sembra che ciò inizi a verificarsi anche per chi è nato nel secondo dopoguerra. Siamo in presenza di un effetto di coorte. Ma qual è la causa di questo effetto? 

Cap 3 

Le cause di morte più importanti sono 3, in questo ordine: 1 overdose, 2 suicidi, 3 alcoolismo. Potremmo chiamarle morti per disperazione. Sono tutte e 3 fortemente correlate. Denunciano una grande infelicità. I morti per disperazione in quello specifico gruppo di età è salito da 30 su 100 mila nel 1990 a 92 su 100.000 nel 2017: si è più che triplicato. Nel 1996 la FDA autorizzava il commercio dell’oppioide Oxycontin. All’aumento della mortalità hanno contribuito anche il marcato rallentamento dei progressi contro la malattie CV e l’aumento dell’obesità e del diabete (che, a loro volta influenzano la mortalità per malattie CV).  E’ tristissimo quello che è accaduto perché rappresenta un sovvertimento nell’ordine naturale della vita. I figli dovrebbero seppellire i genitori. I genitori non dovrebbero assistere alla morte dei loro figli ormai adulti. Questi lutti stravolgono la vita di famiglie, luoghi di lavoro, comunità intere. 

Cap 4 

Pag 69 figura sull'aumento di morti per disperazione tra il 99 e il 2017. Il vantaggio più ovvio dell’istruzione ha a che fare col reddito. Mentre alla fine degli anni 70 i laureati rispetto ai non laureati ottenevano un reddito superiore del 40%, nel 2000 quel vantaggio arrivava all’80%. I bambini che nascono nel 1’ percentile della distribuzione del reddito hanno una probabilità di diventare inventori 10 volte superiore rispetto a chi vive in famiglie con un reddito inferiore alla media. Quando le meritocrazie non applicano criteri di equità, i premi non ricompensano solo capacità e virtù, ma anche l’attitudine a imbrogliare e a disfarsi dei vecchi condizionamenti etici. Si parla di meritocrazie inique. Ndr vedi anche leggi di potenza nelle reti sociali (chi vince piglia tutto). Nel 2017 i bianchi adulti laureati fumavano nel 7% dei casi. I non laureati nel 29% dei casi. Il destino degli americani dipende dall’anno in cui sono nati, da quello in cui hanno smesso di studiare e hanno incominciato a lavorare. La figura a pag 81 è importantissima perché mette in luce come le coorti più giovani, ad esempio del 1985, incorrano già verso i 25 anni in un rapido incremento della mortalità. Più posticipano la data di nascita tanto maggiore è il rischio di morire a qualsiasi età. Questo andamento non vale per i laureati. Ndr che futuro possiamo attenderci? 

Cap 5 

C’è un divario nella mortalità tra neri e bianchi. Il tasso dei suicidi, però, è inferiore nei neri. Addirittura, nella mezza età è circa ¼ in confronto a quello nei bianchi. Spiegazione mia: nelle società fortemente gerarchiche chi si trova in fondo nella scala sociale, come succede per i neri, avverte una sensazione di ingiustizia e rivolge la violenza verso gli altri, non verso sé stesso.   

Cap 6

 La malattia limita le capacità delle persone e anche la probabilità di trasformare le capacità in effettivi funzionamenti, secondo il linguaggio di A. Sen. NB Tassi di letalità più alti possono “migliorare la salute della popolazione diminuendo il numero dei malati. Ma la sanità pubblica mira anche a prolungare la vita e prevenire le malattie…. Analogamente a ciò che succede per la mortalità, tra i non laureati le coorti nate in tempi successivi si attribuiscono a ogni età una salute peggiore delle coorti precedenti. Questo succede dai primi anni 90 ed è andato rafforzandosi ben prima della crisi finanziaria del 2008. Il picco del disagio psichico si situa tra i 40 e i 60 anni per i non laureati a causa dello stress da lavoro, cura dei figli e assistenza ai genitori anziani. Intorno ai 50 anni la percentuale di non laureati con grave disagio psichico è aumentata dal 4 al 6% tra il 1997-2000 e il 2014-2017. La percentuale di bianchi non laureati tra 45 e 54 anni che si dichiara inabile al lavoro è passata dal 4% del 1993 al 13% del 2017. 

Cap 7 Dolore 

Cento milioni di americani soffrono di dolore cronico, cioè di dolore che dura da almeno 3 mesi. Il dolore aumenta con l’età sia per i laureati che per i non laureati. Nei non laureati le coorti più giovani hanno livelli di dolore più alti alle diverse età nel corso di tutta la vita. E’ molto plausibile che il livello di dolore degli adulti di oggi di mezza età si rivelerà in futuro molto più alto di quello degli anziani di oggi. Dolore e morti per disperazione aumentano con l’età. I confini tra dolore fisico e psicologico sono incerti. Comunque interagiscono. La perdita dello status socio-economico influisce sul dolore. 

Cap 8

 Esistono disfunzioni e turbolenze nella società americana che tendono a privare di significato la vita di una parte dei suoi membri. Nel 2017 ci sono stati 158.000 morti per overdose, suicidio e alcolismo, soprattutto tra i maschi americani di mezza età e meno istruiti. Fig pag 133 confronto coorte 1970 con quella 1945 per tassi di suicidio. Per i non laureati le coorti più giovani hanno livelli di alcolismo + elevati nel corso di tutta la loro vita rispetto alle coorti più vecchie. 

Cap 9 Oppioidi 

Nel 2017 ci sono stati più di 70.000 decessi per overdose da oppioidi negli Usa (il 90% si verifica nei non laureati). Per ogni decesso ci sono oltre 100 tossicodipendenti e oltre 30 visite al P.S. Nel 2016 quasi 1 milione di americani di età maggiore di 12 anni ha riferito di aver fatto uso di eroina nei 12 mesi precedenti. Nel 2017 è stata diagnosticata l’artrite a 54,4 milioni di americani: si tratta di una malattia correlata col dolore. L’oxycontin e il fentanil hanno un ruolo in questa epidemia di overdose. Le aziende farmaceutiche hanno promosso la loro vendita in modo aggressivo. I medici hanno aderito alla loro promozione. La FDA ha approvato il commercio senza considerare gli effetti potenziali della dipendenza. Esiste una forte responsabilità nell’offerta, ma occorre considerare anche la domanda di una classe lavoratrice bianca in difficoltà, che rappresentava un terreno fertile per l’avidità delle corporazioni, insieme con un sistema regolatorio disfunzionale e un apparato medico difettoso. I vantaggi del libero mercato sono spesso giustamente decantati: la capacità di dare alle persone ciò che vogliono, gli incentivi all’innovazione e la capacità di promuovere la crescita economica. Ma il libero mercato è spesso una chimera. Lo è soprattutto nell’ambito dell’industria della salute dove sono diffuse le pratiche per incrementare i profitti e limitare la concorrenza. In altri Paesi è più difficile che si sostenga la sfacciata subordinazione del bisogno umano al profitto (v.biblio pag. 170). 

Cap 10 

Per Deaton non è la disuguaglianza a provocare, tramite un rapporto di causa-effetto, le morti per disperazione. Disuguaglianza e morti sono, piuttosto, la conseguenza di forze più profonde del potere, della politica e del cambiamento sociale: forze che stanno distruggendo la classe lavoratrice bianca. Forze che hanno fatto sì che i ricchi si siano arricchiti a spese del resto della popolazione. A pag 181 Deaton dichiara che la teoria di Wilkinson e Pickett ha molti pregi, ma la disuguaglianza è un effetto a sua volta, non la causa delle morti per disperazione. L’andamento delle morti per disperazione tra l’inizio degli anni 90 e il 2017 non è stato influenzato dalla grande recessione che si è innescata dal crollo del 2008. Nonostante le politiche di austerità adottate da alcuni Paesi, in Europa non si sono verificate epidemie per morti da disperazione. Piuttosto, si è verificata una certa convergenza nell’aspettativa di vita. Le morti per disperazione riflettono un lento e lungo processo di deterioramento del tenore di vita della classe lavoratrice bianca meno istruita in cui certo ha una parte anche la disoccupazione, ma insieme ad altri fattori. La grande recessione ha svelato il volto peggiore del capitalismo negli Usa: ha incominciato ad apparire più come un racket di redistribuzione dei profitti verso l’alto che come un motore della prosperità generale. 

Cap 11 

Dopo il 1970 la crescita, che fino a quella data era stata relativamente equa, ha preso 2 ascensori diversi: uno per le persone più istruite e l’altro per quelle meno istruite. La combinazione di bassa crescita con distribuzione iniqua è una calamità per chi si trova in condizioni di disagio. E’ quello che succede quando il gioco si fa duro. La fig pag 200 mostra la diminuzione continua dei salari da una coorte di nascita a quella successiva per i meno istruiti. Ci sono lavori poco attraenti (stupidi?) in cui c’è uno scarso potenziale di crescita personale, in cui si è comandati a fare ciò che viene detto ed esattamente nel momento in cui si dice, senza alcuno spazio per l’iniziativa personale. Una buona parte di questi lavori appartiene all’ambito delle esternalizzazioni: pulizia, ristorazione, vigilanza, autisti. Hanno minori salari e sicurezze. 

Cap 12 

Le conseguenze di condizioni lavorative scadenti si riflettono anche su matrimonio, famiglia, figli e partecipazione politica. Il fondamento del benessere è rappresentato, oltre che dal tenore di vita familiare, dalla salute, dalla famiglia e dai figli e, per una certa parte di americani, anche dalla fede religiosa. Esistono delle esternalità positive nell’essere parte di una rete sociale. Se sono l’unico a possedere un’applicazione per la posta elettronica non ne traggo alcuna utilità. Il vantaggio cresce col numero di utilizzatori. Il divario tra istruiti e non istruiti è aumentato in modo allarmante. I salari hanno un impatto distruttivo non tanto direttamente, ma attraverso la distruzione di un modo di vivere che prevedeva l’uscita dalla famiglia di origine, l’unione con un compagno/a, la costruzione di una famiglia, la partecipazione alla vita sociale, politica… 

Cap 13 

Dalla fine del secolo scorso siamo in presenza di un eccesso di morti per overdose, suicidio e alcolismo in una misura nuova, come mai si era verificato in passato. Ancora una volta il capitalismo americano, sbilanciato a favore di una minoranza più istruita, ha tradito gran parte della popolazione. E quello che è successo negli Usa potrebbe essere l’anticipazione, come spesso è accaduto in passato, di quello che succederà in altri Paesi ricchi dell’occidente industrializzato. Esistono, però, delle caratteristiche peculiari, come la storia razziale, un sistema di sicurezza più debole, le campagne elettorali con ingenti finanziamenti, il lobbismo, un sistema sanitario particolare per i suoi paradossi. Possiede, infatti, alcuni tra i migliori ospedali e medici del mondo, eppure la longevità è diminuita per 3 anni di fila. Anche dopo la riforma di Obama 22 milioni di americani restano privi di assicurazione sanitaria. I suoi costi comportano un peso insostenibile sull’economia (18% del Pil), Deprimono i salari, sottraggono risorse all’istruzione, alle infrastrutture, forniture di beni e servizi pubblici.

 Il sistema sanitario americano come distruttore di vite

 L’industria sanitaria deve essere parte di un’economia diversa da quella di altri settori. La concorrenza del libero mercato non può fornire un sistema sanitario socialmente accettabile. Ad esempio, in condizioni di emergenza non si è in grado di fare scelte informate. Il consumatore, anche in condizioni di non emergenza, non è perfettamente informato. L’industria delle salute eccede nel promuovere la ricchezza dei suoi operatori. Negli Usa, nel 2017, il reddito mediano delle famiglie era di 61.000 dollari. Il numero delle prestazioni sanitarie negli Usa è simile a quello di altri Paesi ricchi, ma sono più numerose quelle più redditizie. I tempi di attesa sono minori per gli interventi chirurgici o per gli esami diagnostici. Gran parte della differenza nella spesa sanitaria deriva da prezzi più alti nelle prestazioni (es. 40mila dollari per un intervento di protesi d’anca contro 11000 della Francia) e salari più elevati per gli operatori sanitari, quasi il doppio rispetto ad altri Paesi Ocse. I prezzi aumentano anche per via di una maggiore concentrazione (monopoli locali). Bisogna anche sapere che le aziende farmaceutiche spendono più per il marketing che per la ricerca. Ci si potrebbe interrogare sulla opportunità dei brevetti e sulla loro regolamentazione sapendo che gran parte della ricerca di base è compiuta e finanziata dai governi (es. NIH) Ndr ad esempio Sabin ha rinunciato al brevetto per il suo vaccino antipolio. Tre ricercatori, dopo essere riusciti a produrre insulina, hanno venduto la loro invenzione alla università in cui lavoravano alla cifra di 1 dollaro. La Gran Bretagna, a differenza degli Usa ha il NICE (national insitute for health care excellence) che valuta nuovi farmaci e procedure in un’analisi costi utilità e ne sconsiglia l’uso se si supera una certa soglia. Il sistema sanitario Usa è diventato un parassita dell’economia. Alberga imperfezioni di mercato: asimmetria informativa, emergenza, oligopoli o monopoli, selezione avversa (costi esorbitanti che impedirebbero ai più malati di assicurarsi, anche se sono quelli che ne avrebbero più bisogno. L’assicurazione sarebbe accessibile solo per i più sani). Nel 2018 il settore sanitario ha impiegato 2829 lobbisti, più di 5 per ogni membro del congresso. L’Office of technology assessment che aveva funzioni simili al Nice è stato abolito negli anni 90. Il congresso e il governo americano, che dovrebbero difendere gli interessi della popolazione, sono dalla parte dell’industria che, invece, li minaccia, e sono complici nell’estorsione del settore sanitario. 

Cap 14 

Deaton non è un anti-capitalista. Crede nei liberi mercati e nella concorrenza. Ne riconosce i meriti: negli ultimi 250 anni il capitalismo ha posto fine alla povertà e alle malattie di miliardi di persone. E negli ultimi 50 anni ha riscosso successi ancora più rapidi in Paesi come Cina e India. Il commercio e l’innovazione sono stati fattori positivi di questa storia. Non si può parlare male del capitalismo aprioristicamente. Ma bisogna che i mercati, la concorrenza, i commerci, l’innovazione e l’immigrazione lavorino per gli esseri umani, non per una minoranza elitaria e contro tutti gli altri. E purtroppo oggi siamo vittime di questa deriva. La disuguaglianza è certamente un problema, ma è a sua volta sintomo di un problema più profondo. Gran parte dell’economia americana è stata disegnata per fare gli interessi dei ricchi a scapito dei più poveri, con il consenso e la connivenza dei governi. Il problema non consiste nel fatto che viviamo in una società disuguale. Consiste nel fatto che viviamo in una società ingiusta. I lavoratori meno qualificati non sono adeguatamente tutelati: 1 subiscono la concorrenza di lavoratori migranti provenienti da Paesi a basso reddito; 2 subiscono la concorrenza di persone che lavorano in Paesi stranieri a basso reddito; 3 subiscono la concorrenza di robot e processi di automazione; 4 il sistema fiscale privilegia l’acquisto di macchinari, non il costo del lavoro.   Cap 15 

Si fa di tutto per aggirare le leggi anti-trust, a favore della libera concorrenza. La quota media degli utili sul fatturato che era stata del 4% negli anni 60 è passata all’8% nel 2015 e oggi sono in aumento le imprese che realizzano profitti superiori al 15%. Nel 2018 (pag 315) c’erano 22 lobbisti per ciascuno dei 535 senatori e deputati con una spesa di 6,5 milioni di dollari per ogni parlamentare. NB se non puoi permetterti di fare pressione non sei rappresentato. Ci sono certamente delle peculiarità nel capitalismo americano. Tuttavia dovremmo preoccuparci del fatto che anche per i lavoratori meno qualificati dei Paesi più industrializzati il capitalismo occidentale possa riservare tristi sorprese. 

Cap 16 Che fare? 

Più che pensare di raggiungere traguardi ideali di giustizia possiamo identificare un elenco di ingiustizie più evidenti su cui è più facile essere d’accordo. Questo approccio è definito da A. Sen “comparativo”, in contrasto con quello “trascendentale”. 1 E’ sbagliato lucrare sulla sofferenza umana. La disuguaglianza di ricchezza che origina dalla sofferenza è ingiusta. NDR ancora più ingiusta è la disuguaglianza quando origina addirittura dal fatto che in risposta alla sofferenza si sia procurato un nocumento alla salute, non un beneficio (primum non nocere); 2 La ricerca di posizioni di rendita è ingiusta. E’ ingiusto diventare ricchi attraverso favori speciali, monopoli assurdi e oppressivi. Deaton è contrario ad alti tassi marginali sui redditi più alti, ma è favorevole a combattere la ricerca di posizioni di rendita. Gli Usa dovrebbero imitare altri Paesi ricchi nel fornire un’assicurazione universale e gratuita e nel controllare i costi sanitari. Esistono ancora 28,5 milioni di americani privi di assicurazione. Cosa imparare? 1 il sistema sanitario americano è un disastro per i danni che reca alla salute e ancora più perché sta prosciugando i mezzi di sussistenza per gli americani al fine di arricchire ulteriormente una minoranza già ricca; 2 il capitalismo è una forza potente, progressiva e positiva, purché sia meglio monitorato e regolato. Non deve essere sostituito da un’utopia socialista in cui lo Stato governa l’industria. 3 Il sistema fiscale deve essere più equo di quello attuale. Più che elevare le aliquote marginali per i redditi più alti, occorre annullare le rendite di posizione e i fenomeni predatori.