Daniel Callahan. La medicina impossibile. Ed. Baldini e Castoldi, Milano, 2000.
La medicina occidentale si pone degli obbiettivi illimitati e manifesta un aggressivo espansionismo sociale: una tendenza invasiva di ogni aspetto della vita umana. I suoi difetti stanno nella sua filosofia e nelle sue priorità. Una medicina sostenibile va ricercata nella direzione della promozione della salute e di una più esplicita responsabilizzazione personale. Occorre modificare offerta e domanda. Gli scopi si sono allargati rispetto alla cura della malattia (e al controllo e tranquillizzazione sociale): ad esempio, con la procreazione assistita, con le malattie croniche, con la sopravvivenza artificiale, le cure estetiche, il viagra.. Esistono 5 tensioni ineludibili nelle politiche socio-sanitarie: 1) manipolare la natura o rispettarla 2) perseguire la salute perfetta o accettare la malattia 3) promuovere l'obbligo pubblico o accettare la responsabilità personale 4) stimolare le scelte personali o tollerare i limiti imposti 5) inseguire il progresso o accettare una medicina della stabilità.
Riconsiderare l'idea di una medicina scientifica equivalente a un progresso lineare e illimitato. Tale idea non si concilia con l'universalità di accesso (equità) e con la compatibilità economica: è economicamente insostenibile e socialmente pericolosa. La problematicità delle soluzioni dell'equazione impossibile, per di più in situazioni economiche difficili, fa sì che tutti i Paesi pensino a delle riforme. Il fatto che Paesi europei dotati di sistemi meno dispendiosi e forse più efficaci cerchino ispirazione dagli Sati Uniti che possiedono il sistema più iniquo e più dispendioso attesta che ci troviamo in un universo sanitario sconvolto vedi Notes Link. Le ipotesi di riforma danno per scontato che le soluzioni risiedano in cambiamenti organizzativi e di finanziamento. E invece, la riforma deve riguardare l'idea di medicina scientifica ed aspirare a una medicina sostenibile, in analogia a ciò che si pensa per lo sviluppo.
Una nuova concezione della medicina non può che essere il riflesso di una nuova concezione della vita. La nostra umanità è definita in gran parte dalla disponibilità ad accettare la morte e a convivere con essa. La medicina scientifica moderna non ha maturato tale disponibilità anche perché la nostra società ha estromesso progressivamente la morte dalla sua cultura.
1 Creare una medicina sostenibile Il sogno che vita, morte e infermità possano essere scientificamente dominate e controllate è di quelli cui rinunciamo più difficilmente. Nell'epoca prescentifica della medicina è maturato l'ideale della dedizione esclusiva del medico al benessere del malato e della sensibilità e compassione. Il progresso era concepito come un fenomeno casuale e imprevedibile. Rassegnazione e accettazione del destino umano erano atteggiamenti dominanti. Oggi, invece, prevalgono 3 atteggiamenti di fondo: 1) dominare e asservire la natura; 2) progredire indefinitamente: ogni progresso apre la strada ad altri progressi; 3) aggressivo espansionismo sociale. Gli stessi successi generano problemi nuovi (ci sono altri beni come l'istruzione, il lavoro, l'ambiente..) Le modalità concrete di offrire una medicina sostenibile possono solo scaturire da un dialogo tra medicina e società che valga a ripensarne il ruolo, gli scopi più significativi. E' sorprendente che mentre il compito della medicina è essenzialmente sociale, l'atteggiamento dell'impresa sanitaria è sostanzialmente tecnologico e riduzionistico perché tratta complessi problemi socio-sanitari come se fossero riconducibili a semplici problemi tecnici. Quando la tecnologia fallisce i suoi obbiettivi, a detta di molti, è la tecnologia stessa a poter fornire l'antidoto. L'ideologia tecnologica è un mondo autoreferenziale, può fare e distruggere ciò che ha fatto, progettare e riprogettare.
2 Si può contestare il successo? Anche in medicina e nella ricerca ci troviamo di fronte alla legge dei benefici marginali decrescenti. Ci sono 2 principali concezioni di progresso. Secondo la prima il progresso è fatto di un accumulo graduale di conoscenze che hanno portato al miglioramento della condizione umana, a una maggiore libertà e serenità. Ma questo ottimismo progressista ci rende ciechi di fronte ai limiti che la natura pone al potere e alla libertà dell'uomo. Nasce allora una seconda concezione di progresso che recupera una forma più vigorosa di speranza che ci permette di credere nella vita senza negare il suo carattere tragico, senza liquidare la sua tragicità come una forma di "ritardo culturale". Nel caso della medicina il mondo degli affari trova una situazione ideale: da una parte una domanda forte e potenzialmente illimitata; dall'altra innovazione tecnologica e progressi scientifici. Per di più è diffusa la convinzione che il progresso non sia una scelta discrezionale, ma un imperativo morale. L'interesse della medicia si è orientato verso beni percepiti come desiderabili, come un aspetto migliore (chirurgia e cure estetiche) senso di benessere più pronunciato (Prozac) o anche verso la soluzione di problemi sociali, come la tossicodipendenza e la violenza. Ma i migliori guadagni potranno venire dal miglioramento del livello di istruzione e di reddito e degli stili di vita. Le malattie infettive non potranno mai dirsi completamente vinte. Il dubbio permane solo sulla frequenza della comparsa di nuovi ceppi batterici e virali e sulla loro virulenza. La compressione della morbosità sarà possibile solo se non ci sarà la corsa alla medicina altamente tecnologica delle patologie acute allo scopo di prolungare la sopravvivenza dei malati trascurando la questione della loro qualità di vita. Si affaccia anche la "medicina predittiva" , ossia l'insieme delle conoscenze che ci consentono di identificare la p di future malattie genetiche o geneticamente condizionate. NDR Dove va a finire il test di Cochrane Notes Link? La genetica è importante, ma l'attenzione all'ambiente è prioritaria! Quasi ovunque in Europa si avanzano le proposte per razionare l'assistenza sanitaria e privatizzare parti del sistema, costringere a pagare una gamma più ampia dei servizi sanitari o destinare una porzione maggiore del PILNotes Linkall'assistenza sanitaria (come fanno gli USA). 3 illusioni sono insite nella medicina moderna: 1) che nulla sia più efficace per una buona salute che un maggior numero di servizi e prestazioni 2) che l'infermità e le malattie siano disgrazie, incidenti biologici evitabili con una migliore assistenza 3) che va incoraggiato il perfezionismo medico inteso a eliminare tutte le fonti di rischio e le cause note di malattia. L'avversione al rischio e il perfezionismo medico spiegano la crescente divergenza tra il reale stato di salute delle persone, migliorato rispetto al passato, e la percezione che esse hanno di un peggioramento. "Una persona sana è quella che non ha avuto una diagnosi adeguata". Ma non è vero che la migliore informazione biologica combinata con il potere di intervento clinico possa affrontare qualsiasi problema umano. L'attenzione sulla guarigione e la sopravvivenza ha distolto l'impegno dalle malattie croniche. La funzione assistenziale della medicina ha finito per occupare una posizione marginale. A chi la pratica non può assicurare né significativi contributi finanziari, né prestigio né riconoscimenti. A livello di ricerca e formazione si attribuisce un rilievo marcato alla scienza medica e agli interventi tecnologici dimenticandosi di assicurare un'assistenza decente a chi non può essere beneficiato dalla guarigione. Il progresso senza una definizione delle priorità e alcuno scopo preciso diventa uno spreco di risorse. Occorre orientarne la direzione e verificarne le conseguenze in termini di distribuzione dei suoi benefici. Bisogna ridurre, in questa cultura il perfezionismo e non tanto ridurre l'avversione al rischio quanto migliorarne la percezione, attenuando le distorsioni. Occorre considerare le condizioni sociali, economiche e culturali associate con la salute. Occorre investire di più su riabilitazione, promozione della salute, prevenzione; cure palliative che hanno a che fare più con la qualità che con la quantità della vita.
3) Tecnologia sostenibile. Sembra che la medicina si sia data contemporaneamente 2 compiti: quello di superare e dominare la natura e quello di entrare sul terreno del mercato cercando di trasformare i bisogni umani in profitto economico. La leva comune poggia sulla continua evoluzione tecnologica. Quanto più in medicina l'attenzione si concentra sul controllo tecnico della malattia tanto più prevalgono le funzioni simboliche e non tecniche di questa tecnologia. La tecnologia medica deve interrogarsi sui costi-opportunità e sulla compatibilità di soddisfare altri importanti bisogni sociali. Le nuove procedure diagnostiche difficilmente sostituiscono le vecchie: la ricerca di certezze cliniche aggiuntive, l'ossessione della riduzione del rischio e il perfezionismo medico fanno sì che le nuove tecnologie vengano spesso usate in aggiunta alle precedenti e non al loro posto. Ai raggi x si sono aggiunte TAC, RMN, tomografia ad emissione di positroni. I costi del prolungamento della vita umana sono di un duplice ordine: 1) quello immediato del salvare la vita delle persone 2) tutti quei costi successivi all'azione di salvataggio (NDR defibrillatore) Purtroppo efficacia individuale e compatibilità sociale sono spesso in conflitto. Ci sono speranze mal riposte in: a) efficienza di un management di un livello superiore b) utilità delle nuove conoscenze biologiche c) importanza dell'innovazione tecnologica. a) La fede in un'organizzazione più efficiente ha 2 versioni: - la versione liberale? che attribuisce importanza alla bontà dei programmi e dei controlli governativi, siano essi accentrati o decentrati. - la versione conservatrice, caratterizzata dalla fede nella bontà del mercato, della competizione, degli incentivi e disincentivi. La fede nel management, comunque, è indifferente o agnostica sulla questione degli obbiettivi che la medicina deve cercare di perseguire o di ciò che un sistema di assistenza sanitaria deve cercare di fornire agli utenti. La convinzione di fondo è che, quali che siano gli scopi della medicina (e questo è un ambito politico e morale, non organizzativo) è possibile trovare una soluzione organizzativa in grado di conseguirli. (NDR qui si deve sottolineare la differenza tra poiesis e phronesis)!! b) L'ottimismo ritualizzato della ricerca clinica nel ciclo dell'innovazione terapeutica è frutto di una fede nel progresso che ignora ogni controevidenza. c) Un'espansione eccessiva dei servizi sanitari non solo può avere effetti negativi sul benessere della popolazione, ma anche sulla sua salute. Ma l'innovazone tecnologica in medicina è più esaltante e accattivante che l'innovazione in ambito sociale e della sanità pubblica. La ricerca invece va orientata verso la soddisfazione dei bisogni più importanti.
4) I 2 volti della natura: benigna o matrigna? La medicina ha seguito 2 tradizioni: quella che fa capo ad Igea, che tratta il corpo con attenzione e prudenza, e quella che fa capo ad Esculapio che corregge e cura il corpo con interventi esterni aggressivi ed energici. Oggi prevale la 2' strada. Per Ippocrate i medici devono usare la loro arte per preservare la natura, non per alterarla. Poi Bacone sostenne che la scienza con i suoi poteri "non si limita a esercitare una guida discreta sul corso della natura, bensì è in grado di dominarla e sottometterla". Sulla tecnologia sembra dominare l'idea che "Come l'impotenza è il terreno di coltura del fatalismo, così il controllo è il fondamento della libertà e della responsabilità, dell'azione morale, di un comportamento veramente umano...La tecnologia non si limita a cambiare la cultura, incrementa la nostra statura morale" (Fletcher). Se questa concezione della scienza e della tecnologia si combina con una visione riduzionistica della natura e dell'uomo, nel contesto dell'individualismo moderno e dell'economia di mercato, la medicina rischia di non avere più confini né scopi ben ponderati. La concezione della vita umana come ciclo caratterizzato dalla malattia, dalla vecchiaia e dalla morte si appanna. Il movimento ambientalistico ha una concezione della natura profondamente diversa da quella della medicina. Dall'idea di un ambiente sostenibile è possibile derivare un modo di pensare molto utile alla medicina. a) La natura ha un elevato valore intrinseco indipendente dagli interessi e valutazioni umane (non solo valore di uso o di scambio, ma di esistenza ndr). b) L'uomo, pur nelle sue peculiarità, è solo una delle specie che popolano la terra c) La natura costituisce una rete intricata e delicata da considerare nei suoi rapporti e interazioni reciproche d) Il valore dominante dello sviluppo sociale ed economico deve essere la sua sostenibilità. L'ambientalismo si è ribellato all'idea moderna di progresso che presuppone il superamento continuo e indefinito del passato e l'assenza di ogni limite intrinseco alla crescita. Per gli ambientalisti ci sono limiti imperativi allo sviluppo demografico, ai consumi alimentari, alla produzione industriale e dei rifiuti, al consumo di energia e all'uso della terra. Lo sviluppo sostenibile tenta di conciliare le posizioni degli ambientalisti più intransigenti con quelle degli economisti e leader politici del 3' mondo. Lo sviluppo comporta cambiamento e progresso ; la sostenibilità preserva la potenzialità di soddisfare i bisogni futuri. Particolarmente feconda è anche l'idea di "società sostenibile", disposta a rompere drasticamente con la modernità adottando modi di vita più semplici e frugali. Gli ambientalisti si dividono tra conservazionisti e preservazionisti: i primi ritengono che la sostenibilità sia compatibile con lo sviluppo economico e tecnologico. Gli altri diffidano e pensano che sia meglio controllare i nostri bisogni e desideri per adattarli alla natura piuttosto che controllare la natura per adattarla ai nostri bisogni e desideri. Occorre collaborare con la natura: interferire solo in un atteggiamento di vigile rispetto. Il pensiero ambientalistico può giovare alla medicina. La natura pensata dagli ambientalisti è in genere benigna. La natura percepita dalla medicina moderna, invece, è una realtà indifferente al nostro destino, irta di minacce, priva di finalità in armonia con le attività umane. L'atteggiamento di vigile attesa a volte adottato nei confronti di alcuni pazienti è rapidamente abbandonato quando ci si accorge che la natura rifiuta di guarire il corpo da sola. La tradizione di Igea da sola non potrà mai bastare. La medicina deve ritenere che la natura, se rispettata, è in grado di favorire la salute e che è una rete di interdipendenze in cui salute e malattia non vanno separate tra loro. Non dobbiamo rincorrere ulteriori incrementi della vita media, che già ora consente alla maggioranza delle persone una vita piena. Il suo prolungarsi è il risultato soprattutto della diminuzione della mortalità infantile e, secondariamente, dell'aumento della % di coloro che superano i 65 anni. Definizione di sviluppo sostenibile: "processo di miglioramento della qualità della vita umana attuato nel rispetto delle possibilità degli ecosistemi di supporto". Bisogna convincersi che la natura non è infinitamente duttile e che si può vivere una vita decente pur accettando la prospettiva della malattia e della morte. Bisogna abbandonare il mito di una medicina capace di trascendere ogni limite e l'idea che una gestione economica migliore consenta tale continuo superamento
5) Uomo e società di fronte alla sofferenza. Quanto bisogna spingerci nell'alleviare la sofferenza? Quanto nell'espandere la sfera di competenza della medicina oltre i confini tradizionali (controllare la procreazione e avere figli più perfetti, ottenere prestazioni atletiche migliori, contenere lo stress della vita quotidiana, esibire un volto e un corpo più attraenti, maturare una personalità più serena, raggiungere una statura che ci renda più competitivi... vedi miei appunti su trucchi, droga, doping..)? Anche la normalizzazione, intesa come riavvicinare alla media le deviazioni statistiche, comporta uno spostamento indefinito perché: 1 il criterio di normalità è continuamente aggiornato tenendo conto delle possibilità mediche; 2 molte volte soffriamo proprio perché siamo solo normali: per cui si modificano gli standard di normalità e le nostre pretese nei confronti della medicina. Quasi tutti i sistemi sanitari stanno oggi incoraggiando la privatizzazione e l'apertura al mercato (vedi UE e organismi sovranazionali) (Cacciari ecc..) Il mercato è capace di creare ricchezza e posti di lavoro, ma è caratterizzato dalla mancanza di scopi. Esso coltiva e stimola i desideri degli individui, ma non si occupa di valutare moralmente le scelte di spesa. Promuove uno stile di vita che tende a massimizzare il soddisfacimento delle preferenze individuali e, nello stesso tempo, a orientarle (mediante la pubblicità) su certi oggetti offrendo una gamma pressoché infinita di beni. C'è anche la fede nella cosiddetta"mano invisibile". Ma il mondo del mercato è fatto solo di mezzi, non ha fini che non siano quelli del suo autopotenziamento. Nella medicina moderna il mercato trova un alleato ideale: essa, infatti, è in grado di rafforzare le domande più usuali e di creare nuovi desideri mettendo in circolazione "prodotti-prestazioni" sempre nuovi (ricerca-tecnologie). Nessun prodotto, infatti, è più attraente di quello che vuole essere una risposta alla paura della morte e al desiderio di salute. Benché il mercato sia un modo di produrre reddito e ricchezza più efficace rispetto alle economie statalistiche, va opportunamente regolamentato in sanità per non recare a danni che superino i benefici.. (introduzione attenta di elementi di mercato). In virtù della sua tendenza a stimolare crescita, espansione, desideri, consumo, avidità, profitti, il mercato contribuisce a creare una medicina insostenibile. Il mercato, da una parte, crea prosperità e apre orizzonti nuovi alle persone, ponendole in condizione di sostenere economicamente un'assistenza medica migliore, dall'altro può indurre la medicina a rinunciare alla propria intrinseca ispirazione. C'è una forte spinta al progresso, ma senza un fine consapevole che non sia l'innovazione in sé o la crescita (NDR attenzione a tecnologia fuori posto Zeleny). Quando i desideri meritano di essere soddisfatti? In presenza di un beneficio dimostrabile: non basta la constatazione dell'assenza di danni visibili: occorre dimostrare la natura ed il valore a lungo termine del beneficio. Se la medicina si arresta per una penuria di mezzi economici non solo si rivela imprudente per essersi arrestata a un livello troppo elevato di consumi, ma rischia di diventare anche umanamente povera per essersi posta al servizio di bisogni straordinari anziché di uno stile di vita politicamente, moralmente e socialmente giustificabile. Qual è la società più consona con una medicina sostenibile? La società con i suoi costumi, le sue predilezioni, i suoi valori, le sue istituzioni plasma i gusti e le preferenze degli individui, le loro attese, il ruolo della sanità. La medicina è diventata un'istituzione sociale così importante che i suoi valori e i suoi risultati sono destinati ad influire sulla società modificandola. Nello stesso tempo, i valori della società moderna sono così forti e pervasivi da influire sulla medicina trasformandola. Si condizionano reciprocamente. La società può essere intesa come insieme di istituzioni e pratiche culturali, educative, legali e politiche che vincolano tra loro i membri di una nazione facendone una comunità integrata. La società deve contribuire a promuovere nella sanità le componenti migliori della sua tradizione: la compassione, il rispetto per la dignità NDR della deontologia, della scienza e coscienza. Esperienza del nazismo dove i medici divennero strumenti di tortura e di morte al servizio di un'ideologia malata. Esperienza del gulag e del trattamento dei dissidenti. Così oggi non devono asservirsi al mercato e alle sue leggi (NDR). La sanità non può ridursi a diventare un'istituzione economica al servizio del benessere finanziario della società. L'obbiettivo della sanità non è creare ricchezza né posti di lavoro, ma di tutelare e migliorare la salute entro vincoli economici compatibili. La società, per essere funzionale con una sanità sostenibile, deve promuovere la solidarietà. La medicina, da parte sua, deve evitare di esaltarsi sollecitando la medicalizzazione dei problemi (la vecchiaia, la psicopatologia sociale..) Deve sapere che tra i suoi bisogni e quelli di altri settori possono crearsi veri e propri conflitti. La salute non è l'unico bene umano e forse nemmeno il più importante. La medicina non ha alcun titolo particolare per darsi una visione propria del bene dell'uomo. Sono emersi 2 modelli alternativi di medicina e malattia: 1) il modello bio-medico è storicamente dominante ed è basato su una visione riduzionistica ed analitica della scienza. Il corpo è una macchina complessa che si ammala quando è guasta. Il professionista ha il compito di aggiustarla e di ricercarne la causa specifica. La malattia non è una produzione umana, ma una deviazione indipendente e biologicamente misurabile dalla norma. La salute è assenza di malattia, assenza che può essere rilevata in modo oggettivo. Solo la medicina scientifica, non la società, può stabilire che cosa debba considerarsi malattia e quali siano le misure da prendere per fronteggiarla (NDR si attua come uno scisma della medicina dalla società che si aggiunge allo scisma già attuato dell'economia e della politica dalla società..) Questo modello apprezza a dismisura la tecnologia. 2) Il modello alternativo, quello "bio-psico-sociale", pur conservando un legame con la medicina scientifica tradizionale, tende ad inquadrare la malattia in una cornice concettuale molto più ampia (v. ruota). Riconosce l'importanza della soggettività, ritiene che la componente scientifica sia subordinata all'arte medica. Critica il modello bio-medico perché: a) privilegiando il versante terapeutico non offre incentivi alla cura dei pazienti affetti da malattie croniche e b) privilegiando l'organo malato è indifferente alla persona che soffre. c) Sul piano della ricerca rifiuta il modello biomedico perché le cause di molte malattie sono ambientali e sociali, non biologiche. d) Inoltre, la vita umana, data la sua complessità, merita approcci più sottili e ricchi rispetto all'empirismo (ermeneutica..). I 2 modelli sono in relazione con 2 diverse concezioni dell'uomo e della società: a) il liberalismo, in quanto filosofia politica, pone in primo piano i diritti individuali e l'autodeterminazione e vede nell'individuo una realtà che trascende il radicamento culturale. Affermando che i diritti prevalgono sul bene, il liberalismo denuncia per se stesso il proprio scetticismo sulla possibilità di una visione comunemente accettata, ricca e sostanziale del bene umano individuale e sociale. B) Il comunitarismo, invece, mette in primo piano il bene comune e giustifica questa scelta affermando che tutti gli individui sono necessariamente anche creature sociali. Esso sostiene anche la tesi che una realizzazione importante del bene umano può percepirsi e incarnarsi nelle leggi, nei costumi e nelle istituzioni della società. La società non è solo una struttura minimale di leggi intese a salvaguardare la libera espressione delle forze di mercato o la pace, ma è anche tesa alla ricerca di un bene comune e di significati condivisi. Radicalmente diverso è il tipo di sanità che emerge da queste 2 visioni: la prima si fonda sul mercato; la seconda sul principio di universalità e solidarietà. Nel primo caso indulgerà e fomenterà i desideri; nel secondo caso cercherà di riorientare i bisogni, regolare l'impatto delle forze di mercato sull'erogazione dell'assistenza sanitaria, controllare salari e onorari, riconoscere il razionamento e la definizione delle priorità come corollario indispensabile alla universalità. Dovrebbe esserci un'ossessione meno marcata per il progresso medico e l'innovazione tecnologica. Oggi la combinazione di medicina modernistica e di ideologia politica liberale presuppone l'assenza di scopi intrinseci e di visioni sostanziali del bene umano. In questo scenario il progetto di medicina sostenibile non ha alcun fondamento morale: si basa solo sulla limitatezza delle risorse economiche. Sarà possibile conciliare il mercato e l'industria della medicina con la medicina più tradizionale ispirata da ideali solidaristici e umanitari? Oggi l'aumento dei costi e della domanda induce a credere che l'unica via di uscita sia quella della privatizzazione e che non ci sia più spazio per la solidarietà. Ma la solidarietà resta un valore forte nel pubblico europeo, anche se non nell'élite politica che sembra diventata agnostica rispetto ai valori tradizionali (vedi deleghe politiche a istituzioni economiche..scisma della medicina dalla società che si aggiunge a quello già attuato di scisma dell'economia dalla società e dalla politica). Per ripararsi da una disgustosa e brutale mercificazione bisogna puntare sulla solidarietà, tenuto conto dei 2 requisiti essenziali su cui si basa: 1) la credibilità del SSN e la disponibilità del pubblico a condividere il peso dei costi e della erogazione dell'assistenza sanitaria b) che la pressione fiscale per sostenere l'assistenza non sia eccessiva. Alla base della sanità c'è la volontà di farsi carico della sofferenza umana, basata sulla fede professata da J. Stuart Mill secondo cui "tutte le fonti maggiori di sofferenza umana possono essere vinte in grande misura e molte di esse quasi interamente dalle cure e dagli sforzi dell'uomo". Gli esseri umani soffrono per molte ragioni: deprivazioni e povertà economica, guerre e disordini sociali, delusioni amorose, naufragio di relazioni umane, malattia, lutto e disperazione, mancanza di significato e anomia: I tipi di sofferenza sono molti e molte di più le cause di queste sofferenze. Quasi tutti hanno manifestazioni fisiche e psicologiche. La combinazione di un'eccessiva paura individuale della sofferenza con la tendenza perfezionostica a cancellarla interamente porterebbe alla scomparsa della solidarietà: essa si basa sull'accettazione di limiti e sul contenimento di richieste individuali. Oggi c'è una fede eccessiva nella medicina. L'inefficacia delle terapie viene attribuita alla incompetenza di qualcuno, non a limiti intrinseci alla scienza. E se per caso si intravvedesse un limite nella scienza, dovrebbe essere un dovere della ricerca superarlo e della società trovare i finanziamenti necessari. Il perfezionismo medico scoraggia e giudica privo di senso ogni tentativo di assegnare alla sofferenza un significato filosofico o religioso (NDR questo è eccessivo!). Il narcisismo che si accompagna alle pretese senza limiti di godere di perfetta salute influisce anche sulla percezione della responsabilità verso gli altri. La solidarietà richiede un certo grado di altruismo. Ma se l'altruismo, ossia il sacrificio dei propri interessi, è considerato, nella concretezza dell'esperienza, un sacrificio inacettabile, allora la solidarietà può perdere l'autorevolezza di cui gode nella immaginazione morale e sociale. Ed emergerà il fascino di approcci più individualistici e orientati al mercato che non avanzano pretese di solidarietà e mirano direttamente all'interesse personale.
6 Sanità pubblica e responsabilità personale. Sanità pubblica: sistemi sanitari; tesi scientifica: modello bio-psico-sociale; ideale sociale: solidarietà. Mercato: servizi sanitari; modello bio-medico riduzionistico; libera scelta. Consapevolezza scientifica dell'importanza della sanità pubblica, ma non azione politica conseguente. Sanità pubblica è contraria a colpevolizzare la vittima. Il problema politico tipico dell'approccio di sanità pubblica è di interessarsi genericamente di tutti e di non occuparsi in particolare di nessuno. Al contrario della medicina dell'alta tecnologia cerca di dare ciò di cui si ha bisogno, non ciò che si chiede. I benefici della sanità pubblica, inoltre, non riguardano il presente, ma il futuro. Si sa, invece, che i benefici immediati sono preferibili a quelli remoti. Contrari alla sanità pubblica sono la resistenza all'intervento statale (es. obbligo di cinture, casco...), l'opposizione di interessi economici forti (alcol, tabacco, armi da fuoco..) Critiche alle strategie della responsabilità. Non ci sono solo esposizioni come alcol, fumo e vita sedentaria, ma anche sport pericolosi..difficile una politica coerente nei confronti dei comportamenti a rischio perché si scontra con diversi gruppi di interesse. Inoltre si rischierebbe di dar vita a un fascismo salutistico o a un fanatismo preventivo--->persecuzione e proselitismo. Si rischia, inoltre, di colpevolizzare le vittime per fattori su cui hanno un controllo limitato e di trascurare i determinanti sociali di malattia. La sottolineatura e promozione della responsabilità personale nasconde una trappola, può sconfinare nell'ipocondria: l'attenzione esasperata alla salute, l'esigenza di ridurre il rischio e l'attesa di una medicina perfezionistica hanno l'effetto di far lievitare i costi. Pe rendere più convincente la causa della sanità pubblica occorre sposare l'informazione sulla prevenzione con l'informazione concernente i costi dell'assistenza sanitaria. Gli interventi coercitivi, per essere accettabili, devono essere: a) efficaci; b) i benefici per la collettività superano i costi individuali c) il danno al singolo individuo è minimo e transitorio. Continuum di interventi da educazione a incentivi economici e non economici (es. aumento del costo della polizza per i fumatori..) fino alla coercizione. Sempre da escludere è la punizione ex post facto. Il trattamento da riservare ai malati deve essere indipendente da ogni giudizio di colpevolezza. La salute è un bene, ma non il bene supremo dell'umanità. Finché concentriamo la nostra attenzione sugli individui che deviano dal comportamento della maggioranza non riusciremo a risolvere nessun problema sociale importante, né di carattere generale, né più specificamente sanitario. Dobbiamo modificare, invece, il comportamento della maggioranza!
7 Può riuscire il matrimonio tra medicina e mercato? Risorge l'idea di mercato dopo il collasso dei Paesi comunisti nell'Europa orientale, l'esaurimento delle risorse che avevano alimentato lo Stato sociale nell'Europa occidentale e la rinascita della politica conservatrice negli USA. La celebrazione della libertà di scelta accomuna democratici e repubblicani. A rendere attraente il mercato è la sua promessa di soddisfare la domanda di libertà. Ma il mercato, più che la soluzione dei problemi della sanità, appare oggi come la fonte principale. Come possono cooperare medicina e mercato? Per Platone il medico è disinteressato. Per Adam Smith ognuno agisce secondo il suo interesse, ma il mercato si fonda su una moralità diffusa che lo rende possibile e che sta alla base della fiducia reciproca. La medicina è sempre stata concepita come sganciata dall'interesse personale. Certo i medici non rifiutano l'agiatezza, ma non esercitano la professione con il precciso intento di raggiungerla. La medicina ha sempre avuto una natura filantropica e ha cercato il bene dei malati. Obbiettivi del mercato sono: 1) incrementare efficienza 2) massimizzare la libertà di scelta 3) incoraggiare l'innovazione tecnologica. Lo scopo è di abbandonare in parte l'impegno dello Stato in sanità. Gli strumenti che usa sono l'organizzazione manageriale, la promozione di comportamenti sensibili al problema dei costi (es. ticket e nuovi strumenti di retribuzione dei medici), la competizione, l'espansione del settore privato. Progresso è definito come "potenziamento delle capacità degli individui di perseguire opzioni, opportunità, desideri". Mercato è "meccanismo di scambio che mette in relazione venditori e acquirenti di prodotti, di mezzi di produzione e di sicurezza finanziaria". Mercato e natura umana: la motivazione principale delle persone sta nel loro interesse. Una società funziona quando permette di massimizzare razionalmente l'interesse dei singoli. Ci sono 2 idee di mercato. Per la scuola di Chicago le istanze economiche non sottostanno ad alcun limite. Le culture vitali promuovono, invece, la solidarietà e l'autolimitazione. Il rapporto medico-paziente è l'incontro tra un fornitore e un consumatore. Visione contrattuale e commerciale dei rapporti umani e professionali. Mercato come teoria del comportamento. Per il behaviorismo psicologico il comportamento è l'insieme delle risposte a stimoli comportamentali non modificati in misura significativa dalla razionalità consapevole. Si fa uso di incentivi e disincentivi economici. Gli incentivi economici sono gli strumenti a livello individuale; la concorrenza è lo strumento a livello di sistema.. Il Mercato come ideologia politica: oggi è accreditato non solo come strumento di gestione delle economie, ma anche come incarnazione di valori. Ma l'etica economica genera il paradosso che la libertà emerge come valore sommo in un sistema che è sostanzialmente una rete deterministica di interessi materiali. Medicina e mercato sembrano fatti l'una per l'altro: cosa c'è che possa motivare il proprio interesse più che il recupero e la tutela della salute? Cosa c'è di più adatto al mercato della medicina con i suoi bisogni senza fondo? Che cosa più del rapporto medico-paziente vuole restare al riparo delle intrusioni dello Stato, in un rapporto interpersonale di fiducia? Ma il fine della medicina è la salute, non la libertà di scelta. E' proprio vero che il mercato rende più efficienti i servizi? Che la competizione comprime i costi? Che gli incentivi economici sono gli unici a funzionare? Si tratta di un atto di fede. Dipende dai beni sociali cui si è disposti a rinunciare pur di fruire della libertà di scelta. Il mercato porta all'ingiustizia perché distribuisce i beni in modo indifferenziato a ricchi e poveri. La correlazione tra uso dela tecnologia e esiti sanitari favorevoli è tutt'altro che scontata! Il potere del mercato di generare ricchezza è un'arma a doppio taglio. Come può, infatti, un tal potere invertire la rotta per diventare unostrumento di controllo dei costi? Una medicina governata dal mercato, se basata solo sull'interesse individuale, opererà contro i legami familiari e la responsabilità intergenerazionale. Si oppone, quindi, all'altruismo e allo spirito di sacrificio che sono alla base dell'assistenza informale in ambito familiare. Il modello della solidarietà sarebbe più utile. Modelli alternativi al mercato sono: 1) quello dei diritti: la salute è un bene e una necessità fondamentale, ingrediante essenziale del diritto alla vita. Ma come porre limiti alle pretese individuali e confrontare tra loro i meriti concorrenziali di chi ha bisogni sanitari in presenza di risorse scarse? 2) Modello di solidarietà. Si basa sulla interdipendenza. E' più funzionale al prioblema di fissare certi limiti perché si dà per scontato che il prezzo da pagare per una copertura assistenziale per tutti è l'accettazione di alcuni limiti. 3) Le idee di diritto e solidarietà sono complementari perché in assenza di sentimenti di solidarietà i diritti non sono presi sul serio. D'altra parte la soidarietà si alimenta anche della concretezza della rivendicazione dei diritti. Negli USA prevale la medicina orientata al mercato, in cui lo Stato entra in scena come rete di protezione. C'è il rischio di una medicina speculativa. Il mercato non può far altro che stimolare i consumi, non contrasta il perfezionismo medico, né l'avversione al rischio, né l'espansione della tecnologia, né i desideri sanitari, né il rifiuto della vecchiaia e della morte. NB L'assunto ottimistico è che il mercato sia in grado di sostenere il progresso medico dovunque esso porti. Necessità di emancipazione! La nostra cultura è in grado di smussare le durezze del mercato e di umanizzarne le aspirazioni? Pag. 260 Kassirer: l'assistenza sanitaria gestita secondo le regole e lo spirito del mercato crea conflitti di interesse. NDR Lo scambio non avviene in condizioni di equilibrio e di analogo vantaggio tra le parti. Chi ha più informazioni e più potere riesce a realizzare lo scambio a condizioni per lui più vantaggiose. Ciò è divenuto il tratto caratteristico del capitalismo attuale (Guido Rossi. Conflitto epidemico) Lettera di S. Paolo: "Radice di tutti i mali è l'avidità di denaro". Si tratta di scegliere tra gli interessi personali e quelli dei pazienti. Gli incentivi e i disincentivi ecnomici tipici del mercato possono servire, ma quando sono eccessivi possono mettere a rischio la moralità medica. Essi possono essere usati, da un lato, per promuovere la responsabilità personale, dall'altro per scoraggiare dal rivolgersi troppo disinvoltamente ai servizi sanitari, anche quando non servono. Il mercato elimina senza pietà le aziende inefficienti. Ma in sanità spesso l'efficienza viene perseguita a scapito della moralità. I sentimenti morali dell'uomo penalizzano in modo incerto e molto lentamente le aziende immorali. Ma la progressiva perdita di fiducia e il risentimento dei cittadini, a lungo andare, colpiscono alla radice il sistema sanitario complessivo.
8 Equità e medicina della stabilità. La sanità cerca di rimediare alle ingiustizia della malattia. La medicina deve affrontare un compito cui ha sempre cercato di sottrarsi: dire alle persone che moriranno. Il premio Nobel Francis Crick ha osservato che "gli americani sono vittime di un'illusione: credono che la vita sia una malattia da curare..(pag 273) Occorre accettare finitezza e fragilità. Occorre introdurre priorità e opporsi alla medicalizzazione di problemi sociali e personali. Occorre contrastare l'idea ottimistica che ogni progresso sia economicamente compatibile e produca benefici reali e rappresenti un valore morale. Esempi: dal punto di vista sociale il potenziamento della fertilità non è necessario né opportuno. Non è ragionevole pensare di salvare bambini con un peso inferiore a 450-500 g. Negli USA l'assietnza nell'ultimo anno di vita impiega il 30% delle risorse destinate agli anziani. Le cure palliative sono un'arte secolare, ma anche una frontiera nuova. Quali sono le cure da garantire a tutti? Difficile definire i LEA; non possono basarsi su premesse esclusivamente mediche poiché i bisogni sono sensibili alle influenze culturali e al progresso tecnologico. E' un'opera d'arte morale, medica ed economica riuscire ad armonizzare conoscenze scientifiche, bisogni umani e risorse disponibili. Si tratta di un processo politico. Negli USA c'è stato un approccio orientato ai servizi che sostanzialmente non ha posto limiti all'erogazione. Un altro approccio fa leva sui benefici sanitari. Un terzo fa riferimento ai servizi che dsidera una persona media. Alcuni assunti: 1) la struttura di un sistema sanitario deve riflettere i valori e la cultura della società che lo richiede 2) Deve tener conto delle risorse disponibili Ci sono 2 approcci per progettare i servizi: 1) il primo poggia sui bisogni sanitari e sul benessere complessivo dell'individuo. Ma l'eccessiva sensibilità ai bisogni individuali pone una minaccia al bene comune. 2) Il secondo considera la salute come necessità che i cittadini siano sani e garantiscano il buon funzionamento delle istituzioni sociali, perchè funzionino bene economia, scuole, famiglie.. NB Nel continente europeo i sistemi nazionali di assicurazione contro le malattie sono nati per lo più nell'ottica del bene comune, non tanto dei diritti individuali. Dobbiamo trovare una via intermedia tra i 2 approcci, quello centrato sull'individuo e quello centrato sulla popolazione. Che pretese posso nutrire nei confronti di me stesso, della mia famiglia e della società? a) Non devo adottare consapevolmente comportamenti negativi b) Dalla famiglia posso aspettarmi amore e sostegno affettivo ed economico, ma non che metta a repentaglio la propria salute e il proprio benessere per me. c) La società deve aiutarmi a funzionare come cittadino, alleviare le mie sofferenze più gravi e consentirmi di accedere ai servizi necessari.
9 Medicina sostenibile, speranza sostenibile. Gli esseri umani sembra si adattino difficilmente a vivere senza speranza. Ci avevano provato gli stoici romani, i buddisti e gli esistenzialisti, più recentemente. Radice della speranza religiosa è sempre stato il bisogno di soddisfare l'anelito all'infinito. Al confronto tutte le altre speranze sembrano provvisorie. La medicina pare talvolta come una religione mancata: nutre una fede marcata nella scienza e speranze senza limiti per il futuro. Allo sforzo del passato di dare significato a dolore e sofferenza è subentrata la battaglia senza tregua per eliminarli. Il mercato, al pari dell'idea di progresso medico, non ha un traguardo finale. Una concezione di natura indefinitamente manipolabile, posta al servizio di un mercato votato all'innovazione, è inquadrata in una filosofia politica che ha abbandonato e sconfessato la ricerca di fini umani comuni. L'individualismo liberale non offre appoggio alla sostenibilità psicologica di una medicina sostenibile. Occorre una visione + realistica delle possibilità di progresso e di innovazione tecnologica ed una concezione più equilibrata ed ecologicamente avvertita della natura per evitare di entrare in rotta di collisione con la medicina sostenibile. Dolore e sofferenza sono ineliminabili, ma ci rendono infelici e spesso, quando sono troppo intensi, interrompono i nostri rapporti con gli altri. La medicina palliativa e l'assistenza ai morenti diventano elementi qualificanti dell'impresa medica. Una medicina incapace di definire una posizione comune sulla natura dei bisogni umani o sui fini della vita non è in grado di darsi scopi coerenti. La sua vita interna sarà alla mercé del migliore offerente al pari della vita culturale della società in cui opera. Tutto viene lasciato, da un lato, a un processo politico destituito di ogni sostanza e spessore morale e, dall'altro, a una scelta e a una direzione individuale prive di qualsiasi legamo con un bene comune riconoscibile. La medicina deve ragionare sul suo ruolo tra le altre istituzioni che si propongono di aiutare le persone a vivere una vita migliore. L'egemonia della scienza ha spinto ai margini le prospettive religiose, i contributi delle scienze umane, le culture popolari e tradizionali, nonché tutte le scienze psicolgiche e sociali impegnate a superare il dualismo di mente e corpo, di individuo e cultura. Una medicina sostenibile ci costringe a riconsiderare corpo e mente, il significato sociale di medicina e assistenza sanitaria. La salute è solo una delle componenti della felicità individuale. La felicità richiede anche una società buona, posti di lavoro, istruzione, alloggi, pace. La medicina deve rendersi conto che il nostro cammino verso la felicità richiede non tanto nuovi progressi in campo medico, quanto che tali progressi servano tutte le altre esigenze e le altre aspirazioni degli uomini.