Deaton Angus. La grande Fuga. Il Mulino, Bologna 2015.

La grande fuga è la storia dell'evoluzione plurisecolare del benessere nel mondo, ossia di ciò che rende la vita degna di essere vissuta. Il fattore propulsivo ha a che fare con scienza e tecnica. Affinché la fuga possa continuare, bisogna essere capaci di gestire gli squilibri che la scienza e l'innovazione provocano.

Se si guarda alla mortalità infantile, alla longevità, al tasso di istruzione universitaria e lo si confronta a quello di un secolo fa, non c'è che da rallegrarsi. Ma le fughe in avanti lasciano indietro altri. La fortuna favorisce solo alcuni, offre opportunità che non tutti sono preparati o determinati ad afferrare.

Le disuguaglianze a volte sono benefiche, a volte sono nocive. Bisogna diventare capaci di gestire questi squilibri.

Introduzione

Libertà in questo libro significa la possibilità di condurre una vita buona e degna di essere vissuta.

NDR E' lasciata al singolo la responsabilità di costruirsi la propria concezione di vita buona.

Mancanza di libertà, quindi, significa vivere nella povertà e nella malattia Notes Link.

La grande fuga non è detto che continui per sempre. Cambiamenti climatici, insuccessi politici, guerre minacciano di interromperla. La rivoluzione industriale si è accompagnata alla "grande divergenza": uno tra gli episodi di fuga che ha procurato meno danni nella storia. In molti altri casi, infatti, lo sviluppo di un Paese si è verificato a spese di un altro. Basti pensare a cosa hanno combinato nel XVI secolo Spagna e Portogallo nel continente americano. Non possiamo prevedere se i nostri nipoti guarderanno al momento attuale come a una fase di relativa scarsità o, viceversa, come a un'età dell'oro terminata da tempo. Il tasso medio di sviluppo non dice nulla sul fatto che la crescita sia stata condivisa da molti come è accaduto per 30 anni nel dopoguerra (fino a metà degli anni 70) o se sia andata a vantaggio di pochi, come è avvenuto più recentemente.

Le disuguaglianze materiali creano disuguaglianze anche nel campo della salute. Questo libro si occupa delle condizioni di vita materiali e della salute che concorrono insieme, anche se in modo non esclusivo, a rendere una vita buona. Oggi, ogni singola disciplina tende a coltivare una propria concezione del benessere. Gli economisti danno importanza al reddito, gli epidemiologi alla mortalità e morbosità, i demografi alle nascite e alle dimensioni della popolazione... Ma così come chi vuole misurare il benessere non può guardare ai dati medi ignorando le disuguaglianze, nemmeno può trascurare le componenti diverse dal reddito. Ma come giudichiamo le disuguaglianze di reddito? Si deve tendere a redditi uguali? Per Marx vale la massima per cui occorre ricevere da ciascuno secondo le sue capacità e dare a ciascuno secondo i suoi bisogni...(ma chi stabilisce capacità e bisogni?) Si deve tendere all'uguaglianza delle opportunità o, in base al valore del merito, occorre dare a ciascuno in proporzione al suo contributo?

Gli Usa sono un esempio degli enormi vantaggi legati all'istruzione, all'innovazione e alla creatività. Ma sono anche un esempio negativo delle minacce politiche ed economiche al benessere che provengono dalla plutocrazia.

Ognuno di noi appartenente alla parte fortunata del mondo ha l'obbligo morale di contribuire a ridurre la povertà e la cattiva salute nel mondo in via di sviluppo. Ma dobbiamo capire cosa fare. In mancanza di dati sulle morti e sulle loro cause diventa difficile suggerire politiche appropriate.

Non bisogna confondere la soddisfazione per la vita che si conduce con la felicità che si prova. La prima è il risultato di una valutazione complessiva e meditata sulla propria esistenza. La seconda è uno stato d'animo, un aspetto dell'esperienza del vivere. La soddisfazione per la vita è correlata col reddito. Ma contano anche la salute, l'istruzione, la partecipazione alla vita della collettività.

Cap 1

Benessere include tutti gli aspetti positivi della vita o in grado di rendere buona un'esistenza: benessere materiale, fisico, psicologico, istruzione, partecipazione alla vita sociale...

Ci sono enormi differenze di salute, dal 5 per mille nei Paesi europei al 20% di mortalità infantile in Sierra Leone. Un Paese ideale è quello in cui c'é un'aspettativa di vita elevata, buone condizioni sanitarie, assenza di povertà , un sistema di governo democratico e uno stato di diritto. Per definirlo tale occorre concentrare l'attenzione su quelle che A. Sen chiama "capacità", misurando la libertà dalla deprivazione nei termini dell'insieme delle possibilità offerte dalle circostanze oggettive in cui la gente vive, anziché nei termini di ciò che la gente pensa di queste circostanze...

La fig 1.1 pag 52 mostra all'appiattimento della curva il punto della transizione epidemiologica. A sin ci sono i Paesi dove prevalgono le malattie infettive e circa la metà della mortalità è concentrata nei bambini sotto i 5 anni. A dx ci sono i Paesi in cui prevalgono le malattie degenerative e la mortalità si concentra nella popolazione anziana. La fig è interessante perché ci obbliga a guardare contemporaneamente alla salute e al reddito: in sostanza, la dispersione del benessere è più ampia di quanto appaia prendendo in esame solo la salute o solo il reddito. Un espediente grossolano per tener conto contemporaneamente delle 2 cose in un unico indicatore è moltiplicare il reddito per l'attesa di vita, calcolando così il reddito accumulato nell'intera esistenza. I grafici non dettano leggi universali. E' possibile cavarsela bene, in termini di salute, con redditi bassi, così come è possibile spendere enormi quantità di denaro senza ottenere risultati soddisfacenti.

La fig 1.3 mostra i miglioramenti nel reddito e nella salute tra il 1960 e il 2010. Secondo alcuni gli spostamenti lungo la curva sono dovuti al reddito, quelli verso l'alto alla scienza e tecnologia. Dal punto di vista del benessere nel mondo si tratta forse del dato più importante dalla fine della seconda guerra mondiale. Certo, ci furono anche storie raccapriccianti, come il cosiddetto balzo in avanti cinese tra il 1958 e 1961: l'aspettativa di vita crollò da circa 50 anni a 30! Abbiamo talvolta difficoltà a riconoscere gli effetti benefici delle politiche. Questo di Mao è un esempio di effetti catastrofici di cattive politiche.

La seconda grande catastrofe è arrivata con l'epidemia di hiv all'inizio degli anni 80. Tra il 1970 e il 2010 non c'è stato aumento né diminuzione delle disuguaglianze di reddito tra Paesi, ma se si considera la dimensione della popolazione di Cina e India, allora la disuguaglianza globale appare diminuita. Se a interessarci non sono i Paesi, ma le persone, allora la povertà del mondo è diminuita v fig 1.6.

Diversi economisti e filosofi nutrono perplessità relative alla validità delle misure soggettive del benessere. Prima di tutto perché non è chiaro che cosa si intende per felicità, secondariamente perché c'è un rischio di adattamento sia nel bene che nel male. Tuttavia, quando si indaga il grado di soddisfazione per la propria vita, i risultati ottenuti si rivelano complessivamente coerenti con quelli relativi a reddito, salute, istruzione, libertà politica. Comunque, così come esistono Paesi i cui abitanti hanno condizioni di salute migliori o peggiori di quanto ci si potrebbe aspettare del loro Pil, esistono anche apprezzamenti superiori o inferiori per la qualità della vita da parte dei loro abitanti. La felicità è indagata chiedendo alle persone quali emozioni hanno provato nel giorno precedente. ansia, tristezza, depressione, felicità, rabbia, dolore. I risultati evidenziano una debole relazione col reddito medio. La povertà getta nello sconforto, ma il reddito, oltre una certa soglia (70.000 $ annui) non procura felicità. Le misure di soddisfazione nei confronti della vita sono indicatori molto migliori delle misura della felicità per stimare il grado di benessere generale.

Nella Ricchezza delle nazioni, A. Smith delinea l'idea secondo cui la ricerca della ricchezza costituisce un'attività non solo rispettabile per chi vi si impegna, ma vantaggiosa per la società nel suo complesso (è la tesi della mano invisibile). Ma nella teoria dei sentimenti morali A. Smith sostiene che il traguardo della ricchezza rappresenta solo un miraggio per quanto riguarda il raggiungimento della felicità. La ricchezza non protegge dalle paure, dall'ansia, dalla infelicità.

Dalla fine della 2' guerra mondiale nessun Paese registra più una mortalità simile a quella degli anni del dopoguerra. Ci sono state catastrofi, come quella dovuta a Mao, l'Aids o l'arretramento dell'attesa di vita nei Paesi dell'ex Unione Sovietica a ricordarci che è possibile anche ricadere nel baratro della miseria e della morte precoce.

Cap 2 Dalla preistoria al 1945

Essere sani significa anche avere più energia per lavorare, aumentare il proprio reddito, dedicare più tempo all'apprendimento e godere più a lungo della compagnia di amici e familiari.

Un indicatore importante è la speranza di vita alla nascita. Nel 20' secolo l'incremento è stato maggiore nella prima metà, ed è tuttora in corso.

Nel 1918 la spagnola ha portato a una diminuzione dell'attesa di vita negli Usa di quasi 12 anni, per il modo in cui viene calcolata. Nel mondo morirono più di 50 milioni di persone. Fino al 1950 le malattie infettive provocavano ampie oscillazioni: influenza, diarrea, Tbc, polmonite, morbillo (nei bambini). La riduzione della mortalità nei bambini incide in misura superiore rispetto alla riduzione negli adulti e anziani.

Se si usa l'attesa di vita come uno dei principali obbiettivi, si accetta anche la scelta implicita di valutare di più la morte dei + giovani rispetto a quella dei + anziani. Qualcuno suggerisce di valutare la vita in base al numero di persone che partecipano al funerale. Il rallentamento nel progresso è dovuto al fumo di tabacco: interviene 30 anni prima nei maschi rispetto alle femmine. Nella figura 2.2 appaiono i tassi di mortalità alle varie età. Il picco temporaneo di mortalità vicino ai 20 anni è dovuto a incidenti, omicidi, suicidi. Negli Usa, che non brillano per attesa di vita, i tassi di mortalità sono invece straordinariamente bassi per gli individui delle classi di età più avanzate, per via degli interventi straordinari del servizio sanitario.

Lungo il 95% della nostra storia siamo vissuti come cacciatori raccoglitori di frutti ed erbe selvatiche. La paleo-patologia ci dice qualcosa sulle loro cause di morte e malattia. Il tasso di fecondità era 4, forse sia per allattamento prolungato, per infanticidi, intensa attività fisica. Circa il 20% dei bambini moriva entro il 1' anno di vita, una percentuale simile a quella sperimentata nel 19' e 18' secolo presso di noi. Si viveva in piccole comunità di 30-50 persone. Ci si conosceva tutti, le risorse erano distribuite in modo egualitario anche per l'impossibilità di conservare e stoccare il cibo. Nelle zone fredde, dove era possibile, c'erano più disuguaglianze. Non c'erano re, capi, sacerdoti. La speranza di vita raggiungeva 20-30 anni. Disponevano di molto tempo libero. La vita su fece più dura quando cominciarono ad estinguersi animali di grossa taglia e si passò a cacciare animali più piccoli come i roditori.

Il progresso, quindi, non è stato costante nel tempo. Ci sono stati interruzioni e arretramenti. Questo è anche per ribadire che i progressi del XIX e del XX secolo contraddistinguono un periodo molto breve e sono forse più precari di quanto si assuma solitamente.

Inoltre, per il 95% della durata della storia umana, non c'è stata alcuna forma di disparità, perlomeno per le persone che vivevano nella stessa comunità. La disuguaglianza è incominciata con la rivoluzione neolitica dell'agricoltura 11.000 anni fa. La transizione all'agricoltura nasce dall'adattamento alle crescenti difficoltà nel reperimento del cibo: animali più scarsi e più piccoli, esaurimento di piante commestibili. Nacque la proprietà privata, comparvero le malattie infettive per la vicinanza con gli animali domestici, la difficoltà di smaltire i rifiuti e i liquami fognari, la possibilità di contaminare le fonti di acqua.

Tbc, vaiolo, morbillo, tetano, dissenteria, colera, peste, malaria. Questo stato di cose è durato praticamente inalterato fino al xviii secolo (1750). Il declino del benessere individuale che ebbe luogo verso la fine dell'era dei cacciatori raccoglitori è possibile sia persistito sino a circa il 1750, per lungo tempo dopo l'introduzione dell'agricoltura.

Se si considera la speranza di vita della gente comune in England dal 1550 fino al 1850 (sulla base dei registri parrocchiali), nell'arco di 3 secoli essa non mostra alcuna chiara tendenza. Appare fondamentalmente stabile. Se, poi, si tiene in considerazione specificamente l'andamento della speranza di vita degli aristocratici, si può notare che fino al 1750 è stata simile a quella della gente comune, forse persino leggermente inferiore. In genere i gruppi + ricchi godono di una salute migliore rispetto alla popolazione più povera per via del cosiddettio gradiente sociale. Ma questo gradiente non è universale, tanto che non è comparso in England per almeno 2 secoli.

Enrico 8' divenne così obeso da dover essere aiutato nei suoi movimenti e non era certo l'eccezione nelle corti europee dell'epoca. NDR forse gli effetti degli eccessi alimentari dei ricchi si equilibravano con quelli delle carenze alimentari e igieniche dei poveri relativamente alla mortalità.

In Inghilterra è stata la malattia, non la mancanza di cibo a imporre un tetto all'aspettativa di vita. Dopo il 1750, tuttavia, la speranza di vita dei nobili inizia a staccarsi da quella della gente comune, fino a raggiungere un divario di 20 anni nel 1850.

(forse fu l'adozione della vaiolizzazione, chinino per la malaria)

Per la gente comune, invece, bisogna aspettare fino al 1850 per assistere a una crescita progressiva di circa 3 mesi ogni anno nell'aspettativa di vita (teoria microbica, fogne, alimentazione, alloggi, acqua potabile).

In Occidente fino al 1900 l'aspettativa di vita a 15 anni era superiore a quella alla nascita perché la mortalità infantile era elevata.

Fino al 1950 l'aspettativa è aumentata soprattutto grazie a un crollo della mortalità infantile. Fu, come sosteneva McKeown, il miglioramento delle condizioni di vita materiale, soprattutto della dieta e delle abitazioni, a consentire questi progressi.

La 4' rivoluzione agricola, la prima in età moderna, si verificò tra il 1500 e il 1800. Si sostituì al maggese( Il maggese è una pratica agricola che consiste nella messa a riposo di un appezzamento di terreno per restituirgli fertilità) una coltivazione foraggera (come rape, trifoglio, erba medica) per restituire fertilità al terreno. Così si potè incrementare la produzione per aumentare i capi allevati e la produzione di letame. La rivoluzione agricola contribuì a innescare la rivoluzione industriale. Secondo A. Deaton, la scoperta, la diffusione e l'adozione della teoria microbica delle malattie infettive è l'evento che determinò la riduzione della mortalità dei bambini in GB e nel resto del mondo (acqua potabile e fognature). Quando la salute dipende dall'azione collettiva (lavori pubblici, istruzione, servizi sanitari), le decisioni politiche assumono un ruolo importante. Fu l'eliminazione di un'ingiustizia (l'esclusione dal voto dei lavoratori...nel 1867) a eliminarne un'altra (che i lavoratori fossero esclusi dall'accesso all'acqua potabile). Il progresso scientifico è uno dei fattori principali dell'aumento del benessere. Ma le nuove scoperte e tecnologie devono essere accettate socialmente. E devono insediarsi in un contesto adatto. La rivoluzione industriale e l'urbanizzazione che le ha accompagnate hanno sia generato il bisogno di scoperte scientifiche (l'aggravarsi del problema delle malattie a trasmissione oro-fecale) sia creato le condizioni propizie al loro verificarsi. Hanno fatto sì che la teoria microbica potesse essere elaborata.

vedi biblio citata sullo screening mammograficoKirk Hamilton Inteview VitaSearch.com.pdf vedi Notes Link

Cap 3

Le disuguaglianze dell'attesa di vita nei Paesi in via di sviluppo, in aumento dal 1850, quando i Paesi industrializzati hanno iniziato a correre, dopo il 1950 sono diminuite per tornare, però, a crescere in seguito all'epidemia di Aids (1980) che ha ucciso quasi 40 milioni di persone.

E' diminuita, soprattutto, la mortalità infantile e dei bambini grazie all'uso di antibiotici, controllo dei vettori (zanzare), campagne di vaccinazioni, acqua potabile, sistemi fognari, reidratazione orale...

Ha avuto un ruolo il miglioramento del'istruzione. I programmi verticali, come quello dell'eradicazione del vaiolo nel 1976, a loro volta, hanno avuto talora successo. Il problema maggiore è dato dal fatto che muoiono bambini per malattie prevenibili. La morte di bambini al di sotto dei 5 anni rappresenta più di 1/3 dei decessi totali. Quelle tra gli anziani pesano per meno di 1/3. Nei Paesi ricchi pesano per più dell'80% del totale dei decessi.

NB quando in un grafico si usa la scala logaritmica, la crescita a un tasso costante assume la forma di una linea retta.

Il basso reddito non spiega le cattive condizioni di salute se non in parte. La crescita non comporta alcun miglioramento automatico della salute. Rispetto a Paesi in via di sviluppo, l'Occidente dimostra una divergenza dei redditi e una convergenza sulla salute. La mortalità infantile può diminuire anche quando non si verifica alcuna crescita economica. Il periodo critico è quello dello svezzamento, col passaggio da una dieta completa e sicura a un'alimentazione che può risultare insufficiente. La fornitura e regolamentazione dell'assistenza sanitaria rappresentano una delle funzioni dello Stato in assoluto più complesse. E' necessaria una capacità di governo, di erogare, regolamentare, accreditare, controllare... Se la popolazione non è adeguatamente istruita, e lo Stato non ha la capacità di governare, è difficile dotarsi di un sistema sanitario adeguato.

Cap 4

Dal 1950 circa l'aumento dell'aspettativa di vita nei Paesi più avanzati fu determinato soprattutto dalla riduzione della mortalità negli adulti di mezza età e negli anziani. Dopo il 1970 il guadagno nella speranza di vita a 50 anni è accelerato più omogeneamente nei Paesi ricchi. Va ricordato che il rapporto Terry uscì nel 1964, l'anno in cui si registrò un picco nel consumo di tabacco (11 sigarette /die per ogni cittadino Usa). La riduzione della mortalità riguardò soprattutto le malattie cardiovascolari. La mortalità per cancro polmonare raggiunse l'apice nel 1990. Tra le donne, invece, in alcuni Paesi, l'abitudine al fumo è ancora in crescita. Negli anni peggiori, comunque, il tasso di mortalità per ca polmonare è stato del 2 per mille.

NB biblio 13 nel corso degli ultimi 30 anni lo screening del ca del seno ha diagnosticato negli Usa un cancro a più di 1 milione di donne che non si sarebbero mai accorte di averlo. Sono straordinariamente aumentate le diagnosi precoci, ma le diagnosi tardive non sono diminuite affatto.nejmoa1206809.pdf Notes Link. Per la riduzione della mortalità probabilmente sono stati più importanti i progressi nella cura.

NDR ricorda che chi fuma vive mediamente 7 anni meno rispetto a chi non fuma. Il fumo, quindi, potrebbe essere una delle cause della diminuzione della mortalità negli adulti e anziani. Una ragione citata da AD è la dieta migliore cui le persone anziane di oggi sono state sottoposte 70 anni fa, quando erano piccole. Il Darmouth Atlas of Health care dimostra come negli Usa le differenze nei costi non sono legate né a differenze nei bisogni, né di risultato. Anzi, tra spesa e risultato la correlazione è negativa. Attenzione a investire troppo nei SS. Dobbiamo adottare una concezione olistica del benessere e pensare ai vari compromessi costo-opportunità. Sono importanti istituti come Nice per diventare più consapevoli degli impatti sul benessere di una crescita eccessiva della spesa sanitaria. Dal 1840 al 2000, specie per le donne, si è guadagnato nell'aspettativa di vita 1 anno ogni 4 anni di progressione del calendario. Sono passati 160 anni e se ne sono guadagnati 40. Ora che i guadagni nella riduzione della mortalità infantile si sono esauriti, l'aumento nell'aspettativa di vita sarà più contenuto.

Tuttavia, se si vincerà la lotta contro il cancro e altre malattie degli anziani, si eviteranno grandi sofferenze. Da un punto di vista globale l'aspettativa di vita cresce ovunque e diminuiscono le differenze. v fig 44. L'accelerazione è stata maggiore fino agli anni 70 rispetto agli ultimi 50 anni.

L'altezza media non è un indicatore attendibile di benessere perché il lontano passato la condiziona, non solo l'alimentazione e le malattie del momento. Comunque, la convergenza nella salute ha comportato anche corpi più alti, forti e con superiori capacità cognitive.

Cap 5

Furono le idee della rivoluzione scientifica e dell'illuminismo le cause di fondo dell'aumento della longevità e del benessere materiale. Lo straordinario aumento del tenore di vita tra l'inizio 800 e gli anni 90 del 900 ha portato a una riduzione della povertà estrema nel mondo, ma anche a un ampliamento senza precedenti delle disuguaglianze di reddito, sia tra Paesi che tra individui all'interno dello stesso Paese.

Anche la natura della disuguaglianza è mutata. Nel 700 le disuguaglianze più profonde erano interne ai Paesi. Nel 2000 i divari maggiori sono tra Paesi. Mentre le differenze nella longevità si sono ridotte, le divergenze nei redditi non accennano a diminuire.

La disuguaglianza provoca degli effetti. Può, da una parte, incoraggiare chi è rimasto indietro a darsi da fare, indicandogli i vantaggi di nuove opportunità. Dall'altra, può concentrare le risorse nelle mani di così pochi da inceppare la crescita e compromettere il funzionamento del sistema economico.

Negli Usa, negli ultimi 150 anni il reddito è raddoppiato ogni 35 anni (a parità del potere di acquisto). Fig 5.1

Nb Ma questo è un fenomeno straordinario nella storia umana, dove per millenni c'è stata stabilità e a un eventuale progresso seguiva un arretramento.

Nessuno nega che la crescita economica possa avere effetti collaterali negativi, ma nel complesso, per chi ne beneficia, è straordinariamente positiva (es, cataratta, protesi, elettrodomestici, computer, viaggi...). Ma bisogna tenere conto della distribuzione del reddito. La famiglia americana tipica (corrispondente a quella più rappresentata, la moda) non gode del reddito medio per via dell'asimmetria della distribuzione del reddito.

Distribuzione 300px-Comparison_mean_median_mode.svg

L'andamento nel tempo del loro reddito non ha visto incrementi dalla metà degli anni 70, ma una sostanziale stabilità. Anzi, in termini reali, i loro salari sono diminuiti.

La curva dei tassi di povertà, nel tempo (fig 5.2) mostra che essi sono calati dal 1959 ai primi anni 70. Dopo questa data, benché il Pil sia ancora aumentato, i tassi di povertà non sono diminuiti. Anzi, sarebbero addirittura aumentati se si fosse definita la povertà più appropriatamente (più che ricorrere a un concetto di povertà assoluta, occorrerebbe tenere conto della posizione relativa). Nel secondo dopoguerra, quindi, dopo un primo periodo di crescita relativamente rapida ampiamente condivisa, dalla metà degli anni 70 si andò incontro a una crescita più lenta e a un approfondimento della distanza tra i poveri e il resto della popolazione.

Il monitoraggio della povertà è uno degli strumenti più importanti della macchina della giustizia, sempre che la politica voglia elevarsi all'altezza propria del suo ruolo.

L'evoluzione del reddito può essere analizzata da 3 punti di vista: 1) la crescita 2) la povertà 3) la disuguaglianza nella disponibilità delle risorse tra le famiglie o gli individui. Secondo alcuni economisti, la disuguaglianza nei redditi da lavoro è dovuta all'accelerazione, negli ultimi 30 anni, del progresso tecnico basato sugli skills, al premio dell'istruzione universitaria.

Che cosa ha contribuito a tener bassi i salari del 20% più povero?

- la globalizzazione

- l'immigrazione

- l'aumento della spesa sanitaria (in Usa è il 18% del Pil).

La politica può correggere con i salari minimi, ma c'è un potere declinante dei lavoratori a basso salario anche per via di un indebolimento dei sindacati. La sindacalizzazione nel settore privato è al 6% circa

Le disuguaglianze sono aumentate a causa dell'attenuazione della progressività del sistema tributario e dei trasferimenti pubblici preferenziali verso gli anziani (più ricchi e politicamente forti) piuttosto che verso i poveri, politicamente deboli.

Hanno contribuito ad ampliare le disuguaglianze anche le composizioni delle famiglie: coppie di potere, da una parte, le famiglie formate da donne sole, dall'altra.

I redditi più alti, in relazione con la quota % che detengono sul totale del reddito, nel 20' secolo, hanno una forma a U (prima della grande depressione e dopo la riforma fiscale del 1986 che ha modificato la definizione di reddito imponibile). Perché, nonostante la crescita economica sostenuta, il tenore di vita dei poveri non è migliorato e neanche quello di una buona fetta della popolazione? Ma non dovremmo prendercela con la disuguaglianza dei redditi se fosse assicurata un'eguaglianza delle opportunità. E invece, negli Usa c'è una correlazione di 0,5 (alta) tra reddito da lavoro dei padri e quello dei figli, il livello più alto tra i Paesi Ocse. NB vedi leggi di potenza. Il rapido incremento dei redditi più elevati finisce con l'auto- rafforzarsi grazie all'accesso alla politica consentito dal denaro (si fanno soldi coi soldi). Le regole vengono fatte a esclusivo beneficio dei ricchi. I talenti vengono orientati verso la ingegneria finanziaria e le attività lobbistiche che non sono produttive anche se molto remunerative. Allontanano molti talenti dalla innovazione e produzione, i veri motori della crescita economica. Preoccuparsi della capacità dei ricchi di diventarlo ancora di più non è una questione di invidia. Se la democrazia si trasforma in plutocrazia, i non ricchi vengono privati sostanzialmente del diritto di voto. Il benessere della gente si riduce anche perché è legato alla loro possibilità di partecipare efficacemente alla vita politica. La salute, la disoccupazione, l'istruzione, gli alloggi, la povertà non sono più problemi da affrontare per le plutocrazie (né la separazione delle banche d'affari da quelle commerciali). I gruppi di interesse possono creare un mondo per pochi a spese dei molti che, tuttavia, singolarmente perdono tanto poco da non avvertire la necessità di organizzarsi per impedire il saccheggio anche perché i mass media sono nelle mani dei pochi che contano.

Le élites potenti già in passato hanno strangolato l'economia e possono farlo di nuovo compromettendo il funzionamento delle istituzioni da cui dipende il benessere diffuso.

Cap 6

La sperequazione dei redditi tra Paesi è più alta di quanto sia mai stata. Per i confronti ci si avvale del tasso di cambio a parità del potere di acquisto.

Se tutti fossero liberi di migrare da un Paese all'altro, i salari dei Paesi ricchi diminuirebbero e quelli dei Paesi poveri aumenterebbero. Nel mondo ci sarebbero meno sperequazioni. La volontà di contrastare la diminuzione dei salari spiega in gran parte i fortissimi deterrenti che sono stati posti all'immigrazione. Invece, se si considerano solo i Paesi industrializzati, dal secondo dopoguerra, la tecnologia ha diminuito le disuguaglianze dei redditi e delle condizioni di salute.

Perché i Paesi poveri sono incapaci di recuperare le disuguaglianze accumulate, almeno per i redditi? Perché mancano delle infrastrutture e delle istituzioni appropriate.

La convergenza, che si è, invece, manifestata almeno nella salute, va attribuita, prima di tutto, alla teoria microbica.

La crescita demografica nel mondo ha registrato queste tappe:

1 miliardo all'inizio dell'800

2 miliardi nel 1935

3 miliardi nel 1960

Oggi, nel 2016, siamo più di 7 miliardi

Ma attenzione! la relazione tra povertà e numerosità della popolazione non è di proporzionalità diretta. Ciascuna bocca in più possiede anche un cervello e 2 braccia. A dispetto delle profezie catastrofiche, l'esplosione demografica non ha precipitato il mondo nella carestia e nella miseria. La vera fonte della ricchezza non è né nella terra né nelle risorse naturali, bensì nell'uomo. Menti in più potranno concepire nuovi modi di fare le cose.

La povertà globale è diminuita dal 1981 ad oggi. Si è passati da 1,5 miliardi a 800 milioni nel 2008 benché la popolazione sia aumentata di quasi 2 miliardi. In termini relativi si è passati dal 42% al 14%. Ma ci sono molte critiche sull'impianto teorico per la misurazione della povertà. Quello che è ragionevole fare, allora, è prendersi tanto più cura delle persone quanto più sono povere, non operare distinzioni drastiche sulla base di una qualche soglia più o meno arbitraria.

La globalizzazione aumenta il divario tra capitalisti che si arricchiscono e lavoratori che si impoveriscono nel Paesi ricchi. Nei Paesi poveri succede il contrario perché i poveri si arricchiscono e i capitalisti si impoveriscono.

A livello globale le sperequazioni maggiori sono dovute in larghissima parte alle differenze tra Paesi, non a quelle interne a ciascun paese. La disuguaglianza interna a ciascun Paese parla del suo livello di giustizia, dice se i cittadini del Paese stiano o meno ricevendo ricompense commisurate con gli obblighi cui assolvono.

A livello globale la situazione è diversa. Non esistono istituzioni di governo sovranazionale dotate del potere di correggere le disuguaglianze internazionali che dovessero apparire ingiuste. Tuttavia esistono istituzioni internazionali come l'organizzazione mondiale del commercio e la banca mondiale che, pur non avendo l'autorità di realizzare un sistema fiscale e redistributivo planetario, hanno la capacità di fare del bene o di causare danni. Le si dovrebbe incaricare, perciò, di monitorare l'andamento della distribuzione dei redditi

Cap 7 Come aiutare chi è rimasto indietro?

Le conquiste tecnologiche che hanno consentito la grande fuga sono a disposizione di tutti, tuttavia persistono disuguaglianze profonde tra Paesi industrializzati e Paesi in via di sviluppo.

Dalla fine della seconda guerra mondiale i Paesi ricchi hanno cercato di accorciare queste distanze tramite gli aiuti della cooperazione internazionale. In tempi più lontani il flusso di denaro scorreva in senso contrario, dai Paesi poveri a quelli ricchi, sotto forma di bottino militare e di sfruttamento coloniale.

Ma gli aiuti sono un'illusione perché risultano spesso inefficaci. Avvertiamo l'imperativo morale di aiutare, ma anche di non nuocere. AD sostiene che gli aiuti fanno più male che bene. Se le condizioni necessarie allo sviluppo sono presenti, gli aiuti non sono necessari; se invece mancano, gli aiuti sono inutili. Oltre tutto, nella maggioranza dei casi, a orientare gli aiuti non sono le necessità dei destinatari, ma gli interessi interni e internazionali dei Paesi donatori. I sussidi sono, per la maggior parte delle volte, trasferiti da un governo all'altro, non direttamente ai poveri. Comunque non è una legge universale che gli aiuti siano inutili. In singoli casi sono stati efficaci nella realizzazione di specifici progetti importanti. C’è anche il problema che spesso i progetti funzionano bene in quanto esperimenti, in un ambiente controllato, ma non sono adatti come interventi di routine (è la differenza tra efficacy e effectiveness).

L'offerta di aiuti dall'estero allenta i vincoli che legano una buona politica alla riscossione delle tasse. Gli aiuti possono corrompere la politica. Esercitano un effetto negativo sui governi dei Paesi poveri perché li sollevano dalla responsabilità di soddisfare le esigenze dei loro cittadini in miseria.

La retorica umanitaria serve per assolvere i nostri obblighi morali nei confronti dei poveri del mondo, ma dobbiamo essere certi di non causare danni.

Gli aiuti in campo sanitario sono diversi?

Esempio vaiolo eradicato nel 76, poliomielite, terapia reidratante, zanzariere trattate con insetticida, Aids, oncocercosi (cecità fluviale). I maggiori successi sono stati ottenuti nel caso di programmi verticali o patologie specifiche (malaria, HIV, vaccinazioni...). Essi sono contrapposti ai programmi orizzontali che mirano a creare le condizioni per migliorare l'assistenza, costruendo dei sistemi di assistenza sanitaria primaria conformi alla dichiarazione di Alma Ata nel 1978.

I programmi orizzontali sono spesso falliti perché necessitano di istituzioni adatte per essere realizzati. La spesa sanitaria pubblica suole essere assorbita principalmente da ospedali urbani dotati di medici iperspecializzati intenti ad assistere le élites urbane.

Gli aiuti dovrebbero essere selettivi nei confronti di destinatari che possano realmente beneficiarne. Ci devono essere governi "decenti".

Una forma di aiuto all'estero sicuramente efficace è, piuttosto, investire nella ricerca su malattie che riguardano esclusivamente paesi poveri, come la malaria. Esempio anche Tbc: la mancanza di incentivi per l'industria orienta la ricerca nelle direzioni sbagliate. Ecco, quindi, dove dovrebbero essere indirizzati gli aiuti.

L'accordo sugli aspetti commerciali dei diritti di proprietà intellettuale non è stato formulato nell'interesse dei Paesi poveri (es, terapia Aids con farmaci antiretrovirali)

cap 8 Post scripto

Oggi, nonostante tutto, il mondo è un luogo migliore di quanto sia mai stato.

Ci sono gravi minacce incombenti, prima di tutto il cambiamento climatico. La rivoluzione scientifica e l'illuminismo ci hanno fatto progredire sia in termini di benessere materiale che di salute.

Le grandi concentrazioni di ricchezza possono minare la democrazia. I Paesi ricchi sono entrati in una fase di declino a causa di un numero crescente di gruppi di interesse ristretti intenti a coltivare esclusivamente i propri affari, a spese di maggioranze non organizzate. Ma la maggioranza della popolazione mondiale non vive nei Paesi ricchi e per essa non si è registrato alcun rallentamento della crescita.