Geoffrey Rose. Le strategie della medicina preventiva. Il pensiero scientifico editore. Roma, 1996

Riassunto

Introduzione di Saracci 

Nell'ambito della terapia oggi prevale l'idea della personalizzazione in conformità alle promesse insite negli sviluppi della genetica. Basti pensare all'oncologia e alle potenzialità legate alla ricerca di specifici recettori ecc. Ma nell'ambito della prevenzione trovano spesso le loro giustificazioni gli approcci centrati sull'insieme della popolazione piuttosto che quelli mirati ai gruppi ad alto rischio. Ai fini dell'equità si dovrebbero prima di tutto ridurre le disuguaglianze rappresentate dai determinanti di tanti fattori di rischio. Ma nel farlo occorre tener presente che il successo della prevenzione non consiste tanto nell'adozione di un comportamento favorevole alla salute, ma dipende dal grado in cui la scelta è effettivamente libera. Presentazione In questo momento storico non esistono solo i problemi dell'efficienza, ma dell'efficacia, dell'appropriatezza e dell'equità. Esiste, inoltre, il problema di rendere nitida una prospettiva sistemica rispetto ai problemi di salute senza appiattirsi sulle domande e le offerte dei servizi diagnostico-curativi. 

Prefazione 

Per lo più anche nella prevenzione si è adottato lo stesso approccio individualistico che si applica nella diagnosi e nella cura. Ma l'approccio di popolazione è più radicale e vantaggioso perché ipertesi, alcolizzati e altri con comportamenti devianti rappresentano semplicemente gli estremi di una distribuzione continua di rischio e una prevenzione efficace richiede dei cambiamenti che coinvolgono la popolazione come un'unica entità. Il libro discute sulle implicazioni etiche, politiche e di ricerca legate con questo approccio. 

Ringraziamenti

 Non solo esistono delle differenze dovute alla presenza di code nella distribuzione di frequenza di una variabile continua. Esistono anche differenze tra varie popolazioni: ad esempio, popolazioni sane e popolazioni malate.


 1 Obbiettivi della medicina preventiva 

La frequenza e distribuzione delle malattie non sono che il riflesso degli stili di vita e delle condizioni socio-economiche-culturali e ambientali che li determinano. Tali condizioni possono cambiare rapidamente. Questo vale ancor di più per la malattia intesa come illness che è condizionata dai significati dati ai sintomi, ai segni e allo stigma connessi con la malattia. Ma siamo in grado di controllare la nostra storia per diminuire la frequenza delle malattie? Occorre saggezza. C’è, ad esempio, un difficile equilibrio tra ansia nevrotica, ipocondria ed eccessivo fatalismo. C'è bisogno di saggezza. Attenzione alla relazione tra prevenzione e risparmi. Per gli economisti il punto di equilibrio in cui è conveniente investire nella prevenzione rivolta ad aumentare la sopravvivenza si aggira intorno ai 50 anni: i benefici di alcuni anni produttivi equivalgono ai costi aggiuntivi di sopravvivenza ad età avanzata. Al di là di questa soglia i benefici economici si riducono progressivamente perché non bisogna dimenticare che il paziente più economico per i servizi sanitari è il paziente morto.                               Tuttavia, ad ogni età c'è una convenienza ad effettuare interventi rivolti a ridurre l'invalidità, aumentare la capacità lavorativa, favorire l'indipendenza, ridurre la necessità di assistenza medica e sociale.                               Ma l'argomento umanitario deve prevalere assolutamente su quello economico! Solo così, infatti, è possibile stabilire qual è la soglia di passaggio tra l’appropriatezza delle cure e l’accanimento terapeutico. Quando è bene continuare a lottare e quando è meglio desistere. Il costo è uno degli elementi di cui tener conto, ma certo non il solo. Il compito della medicina preventiva non è decidere per altri, ma condurre a una comprensione più chiara dei problemi anche mettendo in evidenza lo schieramento degli interessi, ivi compresi quelli di un'economia intesa riduzionisticamente.


 2 Che cosa bisogna prevenire 

Siamo abituati a prospettive dicotomiche: bianco o nero, bene o male. Qualsiasi ulteriore alternativa aggiunge indecisione e incertezza. E' così anche in medicina. Prevale l'idea di una distinzione netta tra sano e malato. Ma la curva della distribuzione di frequenza della pressione arteriosa è, in effetti, unimodale, non bimodale. Il difetto è quantitativo, non qualitativo. Ad esempio, storicamente, la scoperta di J. Snow che si basa sul conteggio di casi di colera ha potuto essere compiuta grazie alla definizione certa di caso e alla distinzione rispetto ai non casi. Ma oggi è la stessa ricerca epidemiologica che ha dimostrato come quasi sempre le malattie siano un fenomeno quantitativo piuttosto che qualitativo. Anche per le malattie infettive non è così facile separare i casi dai non casi (es. infezioni asintomatiche); per il cancro si è di fronte ad anomalie cellulari minori (metaplasie), displasie, carcinoma in situ, tumori a crescita lenta, carcinoma invasivo localmente, metastasi.. Lo stesso si può dire per l'interruzione del flusso sanguigno cerebrale, senza nessun sintomo, tia, ictus... L'eccezione è rappresentata da malattie genetiche causate da un singolo gene dominante ad elevata penetranza. Ma anche per tante malattie genetiche le malattie si manifestano con diverse gradazioni. Tuttavia, da un punto di vista pratico, ci troviamo di fronte alla necessità di decidere. Ricorriamo a delle decisioni diagnostiche e terapeutiche dicotomiche: trattare, ricoverare, intervenire oppure no. Ma questo non rappresenta la descrizione di un ordine naturale, ma solo una convenienza operativa per la clinica. Invece, per la medicina preventiva, occorre tener presente che la maggior parte del peso della cattiva salute deriva da una massa di disordini meno evidenti che i medici non vedono. Per esempio, nel caso della pressione sanguigna, la politica sanitaria è consistita, per lungo tempo, nel trattare i soggetti con pressione arteriosa  > di 100 mmhg alla diastolica. Ma esiste anche un continuum del rischio per valori meno elevati. Il paradosso della medicina preventiva è di far prendere precauzioni a molte persone per prevenire la malattia solo in poche. Prendiamo, ad esempio, la vaccinazione antidifterica e le cinture di sicurezza: misure che apportano grandi benefici alla comunità offrono poco a ciascun partecipante. E ancora, il fatto che un fumatore di mezze età decida o no di rinunciare al fumo influirà in una misura inferiore al 10% sulla sua probabilità di essere vivo tra 20 anni. La gente è invece motivata a fronte alla prospettiva di un beneficio consistente, rapido, piacevole. Quindi l'accettazione della prevenzione dipende da attrattive diverse rispetto a una remota speranza di una salute migliore. La motivazione alla base dei cambiamenti deve avere un'origine più sociale e psicologica che medica: deve condurre a una maggiore stima di sé e all’approvazione sociale. Gli interventi preventivi possono essere di massa o individuali. Alcuni sono necessariamente su larga scala come la fluorazione dell'acqua potabile o la diminuzione dell'inquinamento atmosferico. La strategia di popolazione è necessaria quando il rischio sia diffuso tra l'intera popolazione. La medicina deve comprenderle entrambe, ma il massimo potenziale risiede nella strategia di popolazione. 

3 Il rapporto rischio-esposizione

 E' cruciale conoscere la relazione tra dose ed effetto per pianficare una politica di salute. Ci sono 4 tipi diversi di relazione, per ciascuno dei quali si possono fare degli esempi: La ricerca a volte risponde a delle pure curiosità, indipendenti dalla rilevanza di un problema. Ci si preoccupa solo che l'ipotesi sia chiaramente enunciata, si sia in grado di dimostrarne l'eventuale falsità, che i risultati siano positivi (statisticamente significativi) oppure negativi. Accade anche che le analisi statistiche vengano esibite per dare lustro a uno studio, ma può non essere così utile quando il problema non è stato letto e interpretato adeguatamente. Spesso nel caso di studi eziologici la misura dell'effetto è espressa in termini di rischio relativo (RR) e, in caso di sperimentazioni cliniche controllate (RCCT), di benefici proporzionali. Ma noi, da un punto di vista pratico, non abbiamo bisogno di misure relative, ma di misure assolute per poter decidere o meno se un effetto è rilevante per il paziente (ndr dagli studi caso-controllo è difficile risalire dal rischio relativo al rischio assoluto perché non si sa bene quale sia la popolazione che ha dato origine ai casi di malattia.  NDR Il fatto che un rischio raddoppi, ad esempio, la probabilità di ammalare di una determinata malattia può essere del tutto irrilevante se quella malattia ha una probabilità di verificarsi di 1/1.000.000 o, viceversa, molto rilevante se ha una probabilità di verificarsi di 1/10 Per poter stimare la grandezza di un effetto a un'esposizione come le radiazioni a basse dosi si è dovuta studiare la mortalità a 16 anni di circa 40.000 lavoratori ottenendo, tuttavia, dei limiti di confidenza molto ampi. Per studiare gli effetti dell'esposizione al radon e delucidare il tipo di relazione dose-risposta (se lineare o curvilinea) ci sarebbero voluti, in uno studio caso-controllo, circa 25.000 cancri del polmone. Sono studi praticamente ingestibili, secondo Rose. Bisogna rassegnarsi al fatto che alcune domande di importanza critica restino senza risposta. Può essere relativamente semplice identificare una relazione di causa-effetto nel caso di RR elevati per eventi rari, come tra l'emangiosarcoma del fegato e il monomero del cloruro di vinile. E' molto più difficile, invece, identificare una relazione di causa-effetto quando il RR sia inferiore ad, esempio, a 1,5 per eventi comuni, in assenza di evidenze diverse rispetto all'epidemiologia.. Gli effetti possono essere anche importanti, ma vengono diluiti in una massa di eventi molto più consistente. Vedi l'esempio, da una parte, del RR =10 in una situazione in cui l'incidenza di base è 1/1000 e, dall’altra, di un RR=1,18 con incidenza di base 50/1000. Il problema, dal punto di vista della sanità pubblica, è uguale (si verifica sempre un eccesso di + 9 morti) ma dal punto di vista della possibile identificabilità è diverso, così come da un punto di vista dell'allarme sociale. Questo è il caso, ad esempio, delle fonti di radiazione prodotte dall'uomo perché l'esposizione totale alle radiazioni naturali è molto più grande. Questo è illogico perché la dimensione di un problema è quella che è, ma ogni singolo fattore di rischio deve essere considerato nella sua rilevanza intrinseca. Quindi, per il raggiungimento di democrazie cognitive occorrerebbe affinare la percezione del rischio. Se, infatti, un rischio non colpisce in qualche modo l'esperienza del singolo difficilmente viene preso in considerazione. Quando le esposizioni si identificano con variabili continue, come nel caso del colesterolo e della depressione, identificare artificialmente una soglia di rischio in contrasto con la reale relazione dose-effetto (si vedano le possibili relazioni) può portare a trascurare il grosso problema che proviene dalle persone esposte a quantità attorno alla media, non necessariamente elevate. Vedi 2 figure 3.2 e 3.3. Questo è il limite dell'approccio individuale dell'alto rischio rispetto all'approccio comunitario. 


4 La prevenzione per i singoli e la strategia dell'alto rischio.   L'interesse dei medici è tradizionalmente rivolto al singolo paziente che chiede il loro aiuto. La loro responsabilità usa giocarsi in termini personali. Analogamente politici e governi preferiscono interventi rivolti verso specifici gruppi piuttosto che riconoscere che la salute può essere il riflesso di politiche nazionali e sociali. Alcune opzioni preventive come l'immunizzazione e gli screening possono essere considerati come un'estensione delle loro competenze cliniche. Il dare consigli su alcol, tabacco, diete e stress non rientra nelle loro competenze tradizionali. La strategia dell'alto rischio richiede che prima, mediante un test, siano identificate tali persone e poi: a) o venga modificato il livello di esposizione b) o si fornisca una protezione contro i suoi effetti. Vedi tabella 4.1 Le motivazioni crescono sia per il medico che per il paziente in quanto l'intervento è adattato alle necessità del singolo. Direttive per l'effettuazione degli screening: 1) devono esistere adatte caratteristiche della malattia, del test e del programma 2) deve essere incluso anche il trattamento per tutta la durata necessaria 3) gli screening e i trattamenti selettivi potrebbero essere più efficienti degli screening di massa. I soggetti da selezionare potrebbero essere cercati all'interno di uno specifico settore della popolazione come, ad esempio, nella tab 4.2 4) i fattori di rischio dovrebbero essere considerati anche nelle loro interazioni con altri (es. p.a., colesterolo, fumo, diabete..) e per la possibilità di interventi efficaci, appropriati, fattibili.. La strategia dell'alto rischio appare + motivante, + consona con l'ethos comune, più efficiente. NB ricorda la difficoltà nel ritrovamento dei danni da clofibrato negli anni 70 (pag 44): più di 1/3 di eccessi di morti in chi lo assumeva. La sperimentazione controllata seguì 208.000 persone/anno. Si riscontrò 1 morte in eccesso per 1000 anni di trattamento! Occorre esercitare cautela nelle prescrizioni dei rimedi! Riservare l'uso a lungo termine di farmaci solo a chi è esposto a un rischio molto elevato, dove si presuppone che il beneficio sia notevole. Punti di debolezza nell'approccio all'alto rischio. 1) si medicalizza la prevenzione e si etichettano le persone 2) Non si affrontano le cause dell'esposizione che originano nei modi di vivere, lavorare e nella cultura... Può essere difficile cambiare le abitudini di una persona se l'ambiente intorno a lei resta immodificato. 3) resta alta la possibilità di inesattezza nella previsione del futuro di un singolo individuo: le persone a basso rischio possono ammalarsi e quelle ad alto rischio stare bene 4) può essere spiacevolmente piccolo il contributo al controllo di un problema. 

5 Individui e popolazioni 

La variabilità per diverse caratteristiche personali è presente perchè favorisce la sopravvivenza della specie. Essa è dovuta a 1) determinanti genetiche (la eterogeneità genetica rappresenta la flessibilità della specie per adattarsi al cambiamento; la flessibilità è limitata ad una certa gamma compatibile con la vita) 2) determinanti sociali e comportamentali: libero arbitrio e creatività da una parte e conformismo dall'altra determinano la gamma della variabilità possibile. Oltre che una variabilità tra individui esiste una variabilità tra le popolazioni. Esempio per pressione arteriosa (curva asimmetrica) per colesterolo, obesità. Le distribuzioni si spostano come un insieme. Ad esempio, l'aumento della media della colesterolemia in una popolazione rispetto all'altra non è dovuta al fatto che nella prima popolazione ci sono più ipercolesterolemici, ma c'è altrettanto spostamento in alto ai livelli più bassi dell'intervallo di variazione che ai livelli più alti, con i coefficienti di variazione che restano approssimativamente costanti (sd/media). Nella figura 5.2 diverso è il caso per l'indice di massa corporea: più la popolazione è sovrappeso più sopporta variazioni estreme ai livelli alti dell'intervallo di variazione. La figura 5.1 mostra le differenze nella distribuzione di frequenza del colesterolo in Giappone e in Finlandia. Ci sono popolazioni "più sane" e altre "più malate". Ippocrate fin dal 5' secolo a.C. e da ultimo il sociologo Durkheim hanno sottolineato i condizionamenti sociali sui comportamenti individuali. Migliorare le condizioni sociali favorevoli alla salute fa bene alla collettività e ai singoli individui che ne fanno parte. 

6 Alcune implicazioni del cambiamento nella popolazione  

 I casi "anomali" in una popolazione sono rappresentati dalla sua coda. Se spostiamo la media della popolazione in genere possiamo spostare anche la sua coda e ridurre i casi anomali. I coefficienti di correlazione sono elevati tra medie e prevalenze di malati. Più sono alte le medie, maggiore è il numero dei malati. E' più difficile esercitare un diverso equilibrio tra fattori unificatori e diversificatori per contenere il coefficiente di variazione (un indice di dispersione rappresentato dal rapporto tra deviazione standard e media della popolazione) in una popolazione. Vedi figura e tabella 6.1 Si fanno esempi relativi alla salute mentale come la prevalenza di defici cognitivi (demenza). Qualcosa di analogo potrebbe esistere per la depressione o l'attitudine alla violenza, aggressività (questionari con punteggi). Tassi di incidenza o di prevalenza di alcune devianze potrebbero essere controllati tramite lo studio e l'intervento sui loro determinanti sociali. Nella figura 6.5 si dimostra come una diminuzione della media del livello d'esposizione riduca il rischio di ammalarsi. I benefici sono dovuti sia al fatto che i soggetti ad alto rischio si spostano fuori dalla zona più pericolosa, sia al fatto che molte persone esposte a un piccolo rischio possono produrre più casi di poche persone esposte a rischi elevati. Il potenziale preventivo di un approccio basato sulla popolazione è stato reso esplicito per la prima volta nel settore cardiovascolare. In altre aree l'approccio principale permane la strategia dell'alto rischio. Ciò che è necessario per esplorare il suo potenziale in un settore particolare è: 1 la distribuzione del fattore di rischio nella popolazione; 2 la stima della relazione tra esposizione ed effetto; 3 il calcolo dei risultati ottenibili da eventuali cambiamenti; 4 la fattibilità del cambiamento (anche reversibilità degli effetti da esposizione..) Per le malattie cardiovascolari la prevenzione significa che le persone muoiono della stessa malattia in età + avanzata o si verifica una transizione verso altre cause di morte (es. tumorale) Disamina di altri fattori: - es. peso alla nascita e curva ad u di eccesso di mortalità. Differenza di peso correlate con disuguaglianze sociali. - peso alla nascita e salute dell'adulto: lo sviluppo fetale e neonatale può influenzare la salute per tutta la vita - sindrome di Down è correlata con l'età della mamma. Dobbiamo aspettarci un aumento perché le mamme sono sempre più attempate - alcol il 25% dei morti in incidenti stradali; da 1 a 10% di tutte le morti son correlate con alcol. Più aumenta la media più aumentano gli alcolisti. La dose media può predire le prevalenze di abuso. - osteoporosi e fratture. Negli ultimi 20 anni l'incidenza è raddoppiata e ciò fa presumere che le ossa siano più porose. Fattori di rischio sono la mancanza di esercizio fisico, fumo e, forse, deficit di calcio. - salute occupazionale. L'attenzione maggiore dei medici del lavoro è rivolta al controllo e alla limitazione dell'esposizione tossica dei singoli lavoratori piuttosto che all'esposizione media. Il fattore critico alla base di una strategia di controllo dovrebbe essere la forma della curva esposizione-effetto a basso livello di esposizione. Se anche le dosi basse comportano dei rischi, allora diventa di importanza capitale considerare il totale delle emissioni. Quando la forma della curva esposizione-effetto sia sconosciuta, la sola politica sicura è di mantenere le emissioni totali ai livelli più bassi possibili per mezzo del controllo di tutte le emissioni. - altri settori. la strategia di popolazione è particolarmente importante per i Paesi in via di sviluppo dove le risorse non consentono le strategie dell'alto rischio su base dindividuale. Problemi di sicurezza. Per quanto i benefici possano essere considerevoli a livello di popolazione, restano piccoli a livello dei singoli che partecipano ai programmi di prevenzione. Es. in UK nel 1952 bisognava vaccinare 600 bambini contro la difterite per prevenire una morte; per salvare una vita in un incidente stradale 400 automobilisti devono indossare la cintura durante ogni viaggio per il resto della loro vita. Perciò, a fronte di un beneficio piccolo (di una piccola riduzione del rischio), il rischio connesso con il programma preventivo deve essere minimo, senz'altro ancora inferiore con una garanzia di sicurezza  a lungo termine. Ma il periodo di osservazione in un RCCT di solito non supera i 5 anni. Inoltre c'è il problema della potenza statistica dello studio. Per il clofibrato sono state necessarie 208.000 persone anno per dimostrare un eccesso di mortalità di 1 morto ogni 1000 anni di trattamento. A questo proposito, è diverso il caso di 2 tipi di misure preventive: 1) rimuovere un'esposizione innaturale per ristabilire uno stato di normalità biologica. Si presune che queste misure siano sicure e accettabili. 2) Non rimuovere, ma aggiungere un fattore artificiale nella speranza di offrire una protezione (es. farmaci, vaccini, dosi non fisiologiche di sostanze naturali). In questi casi le prove del beneficio e della sicurezza devono essere stringenti. Il vantaggio deve essere grande, ad esempio in gruppi ad alto rischio oppure per rischi comuni  o gravi. Inoltre, i destinatari devono essere consapevoli degli aspetti noti così come delle incertezze. 

7 La strategia di prevenzione a livello di popolazione   

La strategia dell'alto rischio non è idonea se le malattie sono comuni e le esposizioni sono diffuse. In questi casi è meglio la strategia di popolazione per motivazioni sociologiche, morali, mediche. Sociologiche: la società influenza gli individui. Morali: occorre interessarsi dei problemi dei nostri simili, soprattutto di quelli più sfortunati. Oltre tutto, tante situazioni problematiche sono legate a gradienti sociali. Mediche: ci sono notevoli differenze tra i tassi di incidenza in diverse popolazioni e anche all'interno di una singola popolazione. Un gran numero di casi può provenire dai molti esposti a rischi bassi. Spostare la quantità media del fattore di rischio, ad esempio, tramite un aumento del prezzo, può provocare numerosi benefici Per molte malattie croniche non si conoscono le cause, ma solo dei fattori di rischio. Tuttavia, anche in passato, nell'800, si sono ottenuti enormi benefici in sanità pubblica migliorando gli alloggi, la nutrizione, le misure igieniche prima che si conoscessero le disipline della microbiologia e della tossicologia. Della perdita totale di anni di vita prima dei 65 anni degli adulti inglesi circa la metà è da attribuirsi a cause comuni: 1) malattie coronariche 2) incidenti stradali 3) polmonite e bronchite 4) cancro polmonare 5) ca del seno 6) suicidi 7) ictus cerebrale. Intervenire appropriatamente potrebbe ridurre di 1/4 la mortalità prematura negli adulti. Le cause prossime della malattia come il fumo, la dieta incongrua ecc.. sono oggetto della ricerca biomedica. Ma quali sono le cause di queste cause, i  determinanti primari di queste abitudini ed esposizioni dannose? Queste meta-cause sono oggetto della ricerca sociale-economica-politica. Ad esempio, è nota l'associazione tra la deprivazione socio-econonmica e uno stile di vita non sano. E' difficile trovare una correlazione tra gli investimenti nei servizi socio-sanitari e i tassi di mortalità di una nazione Notes Link. Le conquiste della clinica consistono soprattutto nell'aver alleviato sofferenza e invalidità. Punti di forza della strategia di popolazione. 1) cerca di affrontare anche le cause delle cause, i determinanti sociali delle esposizioni... 2) l'epidemiologia è uno strumento valido per indagare le cause importanti di malattie comuni o di malattie rare ma specifiche riguardo alla causa (ndr es focomelia e talidomideNotes Link). Nell'approccio di popolazione una diminuzione del 10% del colesterolo può abbassare del 20-30% la malattia coronarica; la diminuzione di 1/3 del sale potrebbe diminuire gli insulti cerebrali del 20% 3) è appropriata perchè lo stile di vita personale è socialmente condizionato. Limiti e problemi 1) è problematico suggerire che un'intera popolazione debba cambiare 2) la prospettiva dei benefici personali non è una motivazione sufficiente perché questi non sono né immediati né sostanziali. 3) I medici non sono gratificati dai "non casi", ma dai casi guariti. 4) i costi dell'industria o della collettività o personali devono essere pagati immediatamente mentre i benefici sono differiti. 5) C'è anche il problema della sicurezza perché dato che i benefici individualmente sono minimi i rischi devono essere ancore più piccoli. I costi indiretti derivano dal fatto che una mortalità ridotta significa più malati sopravvissuti. 

8) Alla ricerca della salute 

L'equivalente moderno dell'antico ideale latino "mens sana in corpore sano" è "uno stile di vita sano in un ambiente sano". Gli interventi che si propongono devono essere condivisi dai cittadini, consapevoli dei loro benefici e dei loro rischi. Per la tossicodipendenza e per l'alcol è + evidente la contagiosità della rete sociale. Per le statine il loro uso al di fuori dei gruppi ad alto rischio è sbagliato. Un esempio tipico di quadro guadagni-perdite è offerto dalla tabella 8.1. Pur essendo l'evidenza esposta in modo così chiaro, risultano alcuni elementi che sono fonti di incertezza: 1) i dati da soli non fanno decidere; 2) diversi aspetti sono misurati in differenti unità di misura. Occorre cimentarsi in giudizi di valore che non sono né scientifici né medici. Perché delle proposte siano accettate occorre farle nel momento e nel posto giusto. Il programma di prevenzione delle malattie coronariche nella Carelia del nord (in Finlandia) ha avuto successo perché erano presenti queste 2 condizioni: si è agito nel momento giusto, la Carelia aveva il tasso di mortalità più alto del mondo per mal coronarica. Ciò di cui abbiamo bisogno non sono tanto le leggi quanto idee chiare e esplicitazione dei conflitti di interesse. I governi devono diventare consapevoli del fatto che le conseguenze della povertà sulla salute sono sottostimate: sia della povertà assoluta che di quella relativa. Il miglior predittore della mortalità infantile in un Paese è il livello di educazione delle madri. La qualificazione del lavoro così come il grado di istruzione è a sua volta correlato col livello di reddito. La mancanza di denaro implica sovraffollamento e alloggi scadenti, bassa istruzione, impiego insoddisfacente e disoccupazione, ridotta approvazione sociale e autostima. Anche il fumo, l'alcol e la dieta sono correlati. Occorre intervenire nella istruzione, gli alloggi, la disoccupazione. Medicina e politica non possono essere tenute separate.