H.R. Wulff, S.H. Pedersen, R. Rosenberg. Filosofia della medicina. Cortina, Milano, 1995.

H.R. Wulff, S.H. Pedersen, R. Rosenberg. Filosofia della medicina. Cortina, Milano, 1995.

La filosofia non gode di grande prestigio presso i medici, presi come sono dalla soluzione di problemi concreti. Il fermarsi a riflettere su principi generali o su vaghe astrazioni può apparire un'inutile perdita di tempo. Eppure la filosofia servirebbe alla ricerca-azione e contrasterebbe l'agire irriflessivo, così tipico di tante pratiche mediche...

Occorrerebbe essere più critici rispetto agli assunti sui quali la pratica della medicina è fondata. I medici stanno attraversando una fase di "instabilità paradigmatica", un periodo in cui è necessario riconsiderare le loro azioni, i loro ruoli e le loro responsabilità nei confronti dei pazienti e della società.

NB ricorda che nel rapporto di Kofi Annan, in un'indagine su 57.000 persone nel mondo intero la preoccupazione principale riguarda la salute e la felicità nella propria famiglia-----> c'è un ruolo nuovo per la sanità pubblica..Ciò che conta di più nella vita è una buona salute e una condizione familiare felice, presso qualsiasi punto della terra, a ogni latitudine e longitudine...

La scienza e la medicina sono stati dominati da una prospettiva empiristica. Questo ha provocato la fortunata conseguenza di rendere i medici molto più obbiettivi e ha portato a innumerevoli progressi.

NDR Leggere il resoconto delle cure al re inglese nel 600?

Ma ha portato anche alla convinzione semplicistica che salute e malattia possano essere facilmente separate l'una dall'altra, che le malattie sono entità che attaccano il paziente dall'esterno e che se lo Stato stanziasse risorse adeguate l'incidenza di malattie in una data popolazione potrebbe essere sensibilmente ridotta. Invece, maggiori sono le risorse stanziate, maggiore è il numero delle nuove malattie da curare perché diminuisce la soglia al di sopra della quale una condizione viene definita morbosa. 

Il concetto di malattia come "semplice disfunzione biologica" è inadeguato. Occorre tener conto della cultura, della 

Il concetto di malattia come semplice disfunzione biologica è inadeguato. Occorre tener conto della cultura, della 

soggettività, dei vissuti, delle vere caratteristiche costitutive della natura umana, attraverso l'ermeneutica. Ad esempio, per un malato l'ulcera duodenale può significare solo un breve periodo di cura con i farmaci; per un altro può significare pericolo di vita; per un altro ancora il timore di non poter progredire nella carriera, nel caso in cui i superiori  scoprissero la sua condizione. L'interazione tra fattori sociali, personali, genetici e d'altro tipo nella genesi delle malattie è molto più complessa di quanto si creda....

La medicina è uno strumento al servizio di uno scopo umanitario. Questo stumento è fatto di scienza, di tecnologia e di arte. La componente dell'arte medica deve restare egemone.

Cap 1.

Il paradigma di una disciplina scientifica include tutto ciò che i culturi di una disciplina danno per scontato: i concetti fondamentali (come salute e malattia), i suoi ambiti di competenza, le teorie di base (come il modello meccanico di malattia) i metodi di ricerca accettati, i valori sui quali si basano gli scienziati. 

La tesi di Khun (La struttura delle rivoluzioni scientifiche, 1962 ) è che lo sviluppo delle scienze non sia graduale, ma avvenga per salti. 

Thomas Kuhn, uno storico della scienza, nel suo libro su "La struttura delle rivoluzioni scientifiche" aveva cercato di spiegare l'evoluzione nell'ambito delle scienze esatte. Affermava, prima di tutto, che lo sviluppo avviene per "salti" e che i "paradigmi" tipici di una disciplina scientifica sono tutto ciò che i cultori della disciplina danno per scontato. Ad esempio, in medicina, il concetto di salute e malattia, il suo ambito di competenza, le teorie di base, i metodi di ricerca accettati (ipotetico induttivo secondo Popper), i valori sui quali si basano gli scienziati...

Il salto, per Kuhn avviene quando si accumula una serie di fatti che contraddicono le teorie vigenti e quando è a disposizione una nuova teoria atta a sostituire quella precedente.

E' avvenuto così anche in medicina? Forse sì. C'era a disposizione l'empirismo e la medicina precedente non funzionava....NB studiare i primi successi della nuova medicina..

A periodi normali di stabilità si avvicenderebbero periodi di crisi (di instabilità paradigmatica), quando si accumulano risultati che contrastano con le teorie consolidate. Ci sono gli esempi della rivoluzione copernicana o di quella della relatività che ha soppiantato la fisica newtoniana. Nel 1859, con la pubblicazione dell'Origine della specie" di Darwin, si sconvolse la concezione precedente dell'immutabilità delle specie animali.

All'inzio del XIX secolo i medici incominciarono ad identificare le malattie con lesioni anatomiche e anche questo rappresentò una rivoluzione. Alla fine dell'800 si incominciò a dare importanza alla fisiologia.

Le idee di Kuhn si applicano anche alla medicina?

La medicina differisce per almeno 2 aspetti dalle scienze esatte (cosa significa esatto? ):

1) include sia la ricerca di base (o scienza) che la ricerca clinica o tecnologia e la pratica clinica (tecnica e arte).

2) Inoltre, la medicina comprende una varietà di sottodiscipline diverse tra loro, anche se devono essere inquadrate nell'unità inscindibile dell'uomo. Per questo è più difficile identificare dei paradigmi comuni, ad esempio tra un laboratorista, uno psichiatra e un cardiochirurgo. 

Oggi si riconosce che la pratica clinica attraversa un periodo di instabilità paradigmatica.

Anni 60: critica sull'efficacia di nuovi farmaci.

anni 70: interesse per etica medica, sperimentazione clinica controllata, interventi straordinari, eutanasia passiva, biogenetica.

C'è il sospetto che i problemi più gravi (malattie degenerative e loro gestione) non possano essere risolti all'interno della cornice concettuale convenzionale.

Cap 2. L'avvento dell'empirismo, il criterio di verificabilità, Popper.

Da un punto di vista filosofico ci sono questioni ontologiche che riguardano la teoria dell'essere, ciò che realmente esiste e la sua natura; ci sono anche questioni epistemologiche, che riguardano la teoria della conoscenza e ciò che può essere conosciuto.

NDR la natura e la realtà dell'esistenza di un dato oggetto di interessse non può essere separata dal modo attraverso cui posso acquisire conoscenza sullo stesso oggetto di interesse. Ad esempio, la vera natura della malattia mentale (questione ontologica) non può essere separata dal metodo più opportuno per approfondire la conoscenza sulla malattia mentale (questione episemologica). Se posso conoscere qualcosa della malattia mentale cercando di entrare in comunicazione con un malato, non potrò identificare la malattia mentale semplicemente come un'anomalia biochimica. Se fosse così, infatti, basterebbe fare degli esami di laboratorio per approfondire il grado di conoscenza della malattia mentale, non ci sarebbe bisogno di comunicare. C'è quindi una ricorsività tra ontologia ed epistemologia...     La natura del problema condiziona la scelta del metodo; nel contempo, però, la scelta di un metodo può portare a travisare la vera natura di un problema..                                    

Livello di discussione                                                     Posizioni     filosofiche 

ontologico    REALISMO : il mondo esterno è reale    ANTI-REALISMO: totale agnosticismo per le questioni ontologiche. Secondo Holdroid strumentalismo 

epistemologico    RAZIONALISMO: la conoscenza oltre che dai sensi deriva dalla ragione    EMPIRISMO:  la conoscenza deriva dalla esperienza dei sensi

Anche nella medicina contemporanea è possibile distinguere tendenze realistiche ed empiristiche. I realisti tentano di scoprire che cosa realmente accade nel corpo umano, gli empiristi dedicano maggiore attenzione all'associazione statistica tra fenomeni osservati.

L'empirismo nacque nel 1600 e 700 sulla spinta dei risultati ottenuti da uomini come Keplero, Galileo (1564-1642), Harvey, Newton (nacque dopo la morte di Galileo), Boyle, che insegnavano come ci si dovesse affidare solo all'evidenza dei propri sensi.. (Bacone 1561-1626)

Gli empiristi come Locke (1632-1704), Berkley, Hume (1711-1776), Comte (1798-1857) e, nel nostro secolo, i positivisti logici del circolo di Vienna (1929), dissentono tra loro su molti punti, ma condividono la convinzione fondamentale che tutta la consocenza derivi dall'esperienza. Gli empiristi accettano le leggi della logica e della matematica, perché le deduzioni logiche e matematiche sono analitiche, ossia non generano nuova conoscenza, ma servono ad analizzare quella esistente.

La teoria generativa della causalità è sostituita dalla teoria temporale (post hoc, ergo propter hoc); le leggi di natura non ci dicono quello che realmente avviene nel mondo, ma sono costruzioni mentali che descrivono in modo conciso le osservazioni che facciamo.

L'oggettività non ha implicazioni ontologiche, ma è semplicemente intersoggettività, pubblica, verificabile.

Il criterio di verificabilità serve da demarcazione tra le proposizioni che hanno un significato e quelle che ne sono prive.

In base allo stesso criterio ogni tentativo di discutere razionalmente le questioni morali va considerato futile. Questo atteggiamento nichilista verso la filosofia morale è chiamato "emotivismo".

Ma il criterio di verificabilità contraddice sé stesso perché non è esso stesso verificabile. Per di più, quand'anche lo si accettasse, sarebbe applicabile solo ad asserzioni isolate. L'inferenza sulla base dell'induzione non sarebbe possibile. Non posso mai essere sicuro che il futuro rifletta il passato o che ciò che è vero localmente lo sia anche nello spazio generale (già Hume lo aveva sostenuto). Questo salto logico, però, può avere un'alta probabilità di predire fedelmente ciò che avverrà.

La posizione di Karl Popper (morto a fine 900). Per Popper il processo scientifico di costruzione della conoscenza non comincia con la raccolta di osservazioni. Non esiste l'osservazione pura, indipendente dalla teoria. "L'osservazione è sempre selettiva, ha bisogno di un oggetto determinato, di uno scopo preciso, di un punto di vista, di un problema".

Il primo passo consiste nella generazione di un'ipotesi che possa essere controllata criticamente per mezzo di osservazioni e di esperimenti. Se non viene falsificata viene accettata provvisoriamente. Lo scopo del lavoro scientifico non si fonda sul criterio di verificabilità, ma su quello di falsificazione.

E' impossibile accertare la verità di una legge generale per mezzo di osservazioni reiterate, ma, in linea di principio, è possibile falsificarla per mezzo di una singola osservazione. Ma lo scienziato che contraddice una teoria non sa se la teoria sia falsa o se l'osservazione sia sbagliata.

Il principio di falsificabilità distingue le teorie scientifiche dalle teorie pseudo-scientifiche. Lo scienziato deve sottoporre le sue osservazioni ad analisi statistiche e la decisione finale dipenderà non solo dalle osservazioni, ma anche dalla convenzione rispetto alla scelta dei controlli statistici e al livello scelto di significatività.

Un'obiezione che si può fare al pensiero di Popper è che gli scienziati ragionano anche in modo induttivo, ad esempio calcolando i tempi di sopravvivenza.

L'empirismo radicale è, come minimo, contro-intuitivo, benché gli empiristi abbiano insegnato l'importanza dell'evidenza empirica.

Apprendimento e mente.

Per gli empiristi (Locke) la mente è originariamente un foglio bianco. Per Kant la mente è già programmata, come un computer, per organizzare tutta l'informazione che riceverà in seguito. Spazio e tempo sono precondizioni per la percezione degli oggetti; gli esseri umani sono stati programmati per pensare secondo le categorie di quantità, qualità, causalità, possibilità, necessità, esistenza ecc.. La nostra visione del mondo riflette sia queste organizzazioni a priori che le nostre osservazioni. Quando uno stimolo diventa conscio esso è già imbevuto di teoria (theory laden).

Conclusioni. Sia la riflessione filosofica, sia i risultati della scienza suggeriscono che la posizione dell'empirismo è insostenibile. A livello ontologico è accettabile il punto di vista del realismo e, a livello epistemologico, negheremo che le osservazioni costituiscano l'unica fonte di conoscenza. Così, la causazione non è la successione di eventi osservati, e le leggi naturali non si limitano a descrivere la regolarità delle osservazioni. Le relazioni causali e le leggi naturali sono oggettive, nel senso che esistono indipendentemente dalle nostre osservazioni. Le asserzioni universali, benché sempre provvisorie, sono tali sia perché provengono dalle inferenze induttive, sia anche perché riflettono le teorie esistenti.

La filosofia della scienza è stata a lungo dominata dall'empirismo, ma negli ultimi 2 decenni si sostiene una teoria "realistica" della scienza. E' una teoria equilibrata della scienza naturale. Occorre capire, diversamente dai realisti ingenui, che la conoscenza prodotta dagli scienziati è un prodotto sociale transitorio. Ma l'oggetto della consocenza, al contrario di ciò che pensano gli empiristi ingenui, non è transitorio, né è prodotto dall'uomo.

3) capitolo. Dal realismo speculativo al realismo sotto controllo empirico.

Fino all'inizio dell'800 la teoria medica era fondata sulla pura speculazione. I clinici seguivano ancora la teoria ippocratica della patologia umorale. Le malattie erano dovute a uno squilibrio tra sangue, flemma, bile gialla, bile nera: i malati erano sanguigni, flemmatici, biliosi e melanconici (biomorfologie ). 

I pazienti con infezioni acute venivano classificati tra i sanguigni. La cura logica era il salasso.  Il salasso veniva praticato abitualmente anche sui malati di colera disidratati, per la stessa ragione. Secondo un'altra scuola, dal momento che le infezioni erano dovute ad irritanti, occorreva somministrare emetici e lassativi, per svuotare e liberare lo stomaco e l'intestino.

L'omeopatia si fonda anch'essa sul realismo speculativo e segue il principio "similia similibus curantur" . In base a ciò, somministra dosi infinitesimali di un farmaco responsabile della malattia.

Ma il realismo speculativo condusse anche a qualcosa di utile. William Harvey fu guidato nella scoperta della circolazione del sangue dall'idea medievale che l'uomo è un microcosmo all'interno del macrocosmo "De motu cordis et sanguinis in animalibus". Il cuore è come il sole, e il movimento circolare del sangue è analogo al moto circolare dei corpi celesti.

All'inizio dell'800 il realismo speculativo cedette il passo al realismo sotto controllo empirico. La teoria precedeva comunque l'osservazione. Si sviluppò il modello meccanico della malattia (teoria anatomica e teoria fisiologica della malattia).

I medici non devono basare le loro decisioni diagnostiche e terapeutiche  su teorie speculative e su deduzioni logiche, ma devono sottopore le loro ipotesi a un controllo empirico (ci sono anche dei canoni di induzione V. J.S. Mill metà circa 1860).

Gavaret, a metà 800 è il primo statistico medico a fornire i criteri per il controllo empirico. 

Occorre distinguere tra medicina biologica, ricerca clinica e pratica clinica. E' la stessa distinzione che c'è tra ricerca pura, tecnologia e tecnica.

Nel primo caso il fine è la conoscenza (sapere perché); nel secondo, il fine è la soluzione di problemi pratici (sapere come); nel terzo caso si tratta di eseguire un lavoro pratico.

Non è vero che la tecnologia sia scienza applicata. Anche per l'areonautica è praticamente impossibile dedurre il comportamento degli aerei dalle leggi della fisica: occorre provare nelle gallerie del vento. La nuova conoscenza scientifica porta a una nuova tecnologia, ma è anche vero che il progresso tecnologico solleva problemi scientifici... ci sono delle retro-azioni

NDR Ci deve essere un flusso di comunicazioni tra i 3 ruoli. Occorre ricordare che il livello tecnico non è poiesis, ma praxis: un agire discorsivo che discende dal realismo sotto controllo empirico (e quindi anche dall'empirismo metodologico). Nell'ambito della teoria per la direzione dei servizi, qualora si debba saltare il passaggio della ricerca clinica e, quindi, rinunciare all'aiuto dell'empirismo metodologico, occorre procedere con prudenza secondo la metodologia della ricerca_azione.

Non esiste teoria biomedica in grado di predire esattamente cosa succederà nel singolo paziente per via della variabilità biologica e delle interazioni tra corpo, mente e ambiente esterno. Si fa l'esempio della terapia antibiotica per salmonellosi, che prolunga l'escrezione delle salmonelle..., del meccanismo d'azione dei diuretici tiazidici nell'ipertensione, che riducono le resistenze periferiche (il tutto contrariamente al buon senso, alle deduzioni logiche più immediate).

Va notata la differenza tra realismo sotto controllo empirico nella medicina biologica e l'empirismo metodologico nella ricerca clinica. 

Nel primo caso si producono teorie, vere o false (ricerca teorica).

Nel secondo si producono regole di natura statistica che servono a predire eventi futuri (ricerca empirica).

4' Capitolo.  Modello meccanico di malattia.

La malattia è vista come un guasto alla macchina biologica. Modello meccanico è l'espressione usata per indicare il concetto biologico di malattia ed è spesso usato in senso dispregiativo.

E' tipico del riduzionismo che riduce gli esseri umani a organismi biologici (e questi a oggetti materiali..).

Non potendo conoscere nella sua complessità la macchina biologica, uno dei modi per definire la malattia è la deviazione dalla norma statistica. Di solito sono definiti anomali i valori che appartengono al 5% della distribuzione estrema. Ma in questo modo se, per esempio, si fanno 10 esami di laboratorio, il rischio che uno di essi sia anomalo è 1 meno la probabilità che sia giusto, ossia 1- (0.95) alla decima= circa a 0.40 (assumendo che l'esito di ciascuno sia indipendente dall'esito dell'altro).

Si potrebbe così affermare che una persona normale è una persona non sufficientemente studiata.

NDR Però spesso le distribuzioni di frequenza si ottengono dalle 2 popolazioni (dei malati e dei sani) con sovrapposizioni più o meno marcate tra le 2 curve.

Una persona è definita malata se il suo corpo non funziona con l'efficienza tipica della sua specie.

La malattia è vista come una deviazione dal progetto della sua specie. La separazione tra salute e malattia ha bisogno di criteri quantitativi scelti accuratamente, ma talvolta ancora arbitrari.

Ma questa concezione meccanicistica occulta una parte della realtà umana. Non tiene conto della soggettività. Sarebbe certo sbagliato sostituire il modello meccanico con un concetto soggettivo di malattia (del resto etimologicamente illness significa disagio, e paziente sofferente), ma si deve cercare un concetto che tenga conto di entrambi gli aspetti.

Le persone cercano il consiglio del medico perché si sentono male. I medici che aderiscono al modello meccanico non trascurano i sintomi soggettivi dei malati, ma li considerano fenomeni secondari anziché costituenti necessari del concetto di malattia. Potrebbero considerare la normalizzazione degli esami di laboratorio come fine a se stessa anziché come un mezzo per alleviare i sintomi e migliorare la qualità di vita dei pazienti. Potrebbero anche ipotizzare che a un potenziamento del SSN consegue una diminuzione del numero dei malati. Ma dimenticano che la soglia al di sopra della quale una persona viene considerata malata cala progressivamente quanto più i servizi sanitari si potenziano (bisognerebbe studiare l'esempio della glicemia e della colesterolemia nel tempo vedi glicemia).NDR vedi se è il caso Lovere. 

La cultura della patofobia cui ci spingono i mass media  fa sì che al potenziamento dei servizi sanitari corrisponda un incremento delle persone malate. NDR citare ad esempio NNTT per ipocolesterolemizzanti.

Viceversa il concetto soggettivo di malattia potrebbe portare a dire che il malato di tumore privo di sintomi non è malato, al contrario della partoriente che sta soffrendo...Neanche questo è giusto. Ma considerare salute e malattia come concetti scientifici avalutativi è sbagliato.

Il concetto di malattia non dovrebbe includere solo la disfunzione biologica, ma anche i sintomi soggettivi causati da questa disfunzione ( NDR o che la causano...ricorsività) e i significati che i pazienti attribuiscono a questi sintomi nel contesto della loro vita. V. il caso di ulcera duodenale. La sofferenza umana e anche la malattia possono essere comprese solo se si tiene conto di tutti gli aspetti della personalità, tra i quali i vissuti personali, la storia della famiglia, la cultura, la società, il corpo, l'inconscio e la speranza per il futuro.

Infatti, la normalità della funzione biologica va riferita a uno scopo, e lo scopo della vita di un essere umano non può essere definito in termini biologici (come sopravvivenza individuale, riproduzione, sopravvivenza della specie, equilibrio ecologico..).

In base al concetto di malattia esistono 2 modi diversi di intendere la medicina:

1) una scienza con sfumature umanistiche

2) una scienza subordinata all'arte medica. (vedi riflessione di un medico del NHS sull'empatia  vedi differenze di genere ed empatia )

Da un punto di vista ontologico i fenomeni e le regolarità biologiche che osserviamo devono essere spiegati sì in termini di meccanismi biologici. Ciò è stato estremamente fecondo da un punto di vista conoscitivo. Ma le malattie, pur comportando un guasto biologico, hanno cause, manifestazioni ed effetti che vanno ben oltre i limiti della biologia. L'ermeneutica, in aggiunta all'empirismo che ci permette di studiare i problemi della scienza naturale, ci consente di tener conto delle questioni concernenti i vissuti, la morale, i valori e le intenzioni (l'empatia e l'amore per Panikkar sono prerequisiti per l'ermeneutica).

5' capitolo

Ampliare con tabella: forza dell'associazione, effetto dose-risposta, corretta sequenza temporale, plausibilità biologica, coerenza interna e coerenza esterna

Anticamente malattia come effetto di una colpa che scatena la collera e la punizione divina

In seguito col mito di Pandora, ma anche con Giobbe malattia come evento casuale, in assenza di intenzionalità divina e di colpa

La causalità in medicina. ( NDR Il capitolo rimanda anche alla responsabilità e all'attribuzione difensiva..vedi Zamperini) ampliare con tabella su causalità in epidemiologia...

Sintomi e segni permettono di diagnosticare le malattie. Secondo il modello meccanico sottostanno a queste delle disfunzioni biologiche. Ma cosa causa le malattie?

NDR Il modello epidemiologico della ruota.

Il realista accetta la teoria generativa della causalità. L'empirista la sostituisce con la teoria temporale (post hoc, ergo propter hoc). Per l'empirista le leggi naturali sono nostre costruzioni mentali, non rappresentano nulla di reale, ma sono solo descrizioni sintetiche della regolarità delle nostre osservazioni.

Di solito i fattori causali vengono distinti in necessari e sufficienti quando ci si riferisce a serie di osservazioni e in fattori causali non ridondanti e complesso causale effettivo riferendosi al singolo caso.

Esempio di incendio in fabbrica:

1) c'è stato un corto circuito;

2) c'era intorno materiale infiammabile;

3) il guardiano notturno dormiva.

Il primo fattore ha scatenato l'evento (NDR il fattore iniziante); il secondo l'ha mediato (il fattore promuovente); il terzo fattore non l'ha impedito.

Essi erano tutti non ridondanti perché l'eliminazione di ciascuno di essi avrebbe impedito il risultato. Nessuno di essi era necessario né sufficiente. (Se ci fosse un fattore necessario basterebbe eliminare quello a fini preventivi). Inoltre, l'esempio mette in evidenza l'arbitrarietà del complesso causale effettivo. Si potrebbero anche includere le cause dei fattori considerati o aggiungere che non esisteva un impianto anti-incendio o che la fabbrica era parzialmente costruita in legno..Usualmente la lista si restringe ai fattori considerati insoliti. Ma potrebbe includere fattori normali, ad esempio acidità normali e dolori di stomaco..

La selezione delle cause è il risultato di una scelta che riflette gli interessi della persona che la compie (così come la raccolta e classificazione dei dati è influenzata dalla conoscenza e dagli scopi).

Sono illustrati 5 casi clinici.

L'ultimo è di un alcolista che sviluppa una cirrosi. Richiama non solo un modello meccanico, ma anche la soggettività. Il comportamento umano non deve essere spiegato, bensì compreso, cercando di comprendere, nell'esempio, i motivi per cui una data persona inizia a bere.

A proposito di causazione non si devono dimenticare, poi, i meccanismi di difesa dell'organismo, i meccanismi omeostatici (come fattori inibenti), i circoli viziosi e la ricorsività (es. tra alcolismo e depressione..)

I nostri interventi, di solito, si limitano alla scelta di un piccolo numero di fattori non ridondanti. I loro effetti dipendono dalla collocazione di questi fattori nella rete causale. Per questo noi definiamo una terapia come sintomatica, sostitutiva, curativa, palliativa.

6' capitolo. Classificazione delle malattie.

Classificare serve a ordinare la conoscenza e l'esperienza professionale mettendo in evidenza le regolarità, le somiglianze. Ma Rousseau ci mette in guardia, dicendo: "Non esistono le malattie, ma solo i malati". Le differenze anziché le somiglianze, sono soprattutto importanti nelle malattie croniche per riuscire a personalizzare gli interventi(vedi Berlin sulla capacità di apprezzare le specificità di una particolare situazione, a proposito della politica).

Le diverse modalità di classificazione dipendono soprattutto dalla (1) conoscenza e dagli (2) interessi dei classificatori.

Esempio degli orologi: classificazione funzionale per il proprietario dell'orologio, patogenetica per l'orologiaio, eziologica per chi si occupa di manutenzione e vuole prevenire i guasti. Per la malattia, in analogia, si ha il livello clinico (sindromi, quadri clinici, disturbi funzionali) patogenetico (anatomia, lesioni anatomiche inizio 800, es. ulcera gastrica), fisiologia (metà 800 si incominciò a riconoscere l'importanza della fisiologia, es. ipertiroidismo e diabete) eziologico (mal. infettive, es tbc in cui i microorganismi rendono ragione anche della patogenesi, metà 800; poi immunologia e genetica dopo la metà del 900).

Ci sono 2 posizioni filosofiche. 

1) Le classi sono entità reali, eterne, divine (platonismo, essenzialismo: esiste l'iperuranio in cui soggiornano gli esseri umani prima di calare sulla terra, in cui possono intravedere solo ombre, proiezioni, immagini delle essenze vere che avevano visto prima) che enucleano l'essenza della natura; i casi particolari sono solo riflessi di questa essenza. NB In questo modo ci si dimentica che sono costruzioni umane condizionate dalle nostre conoscenze e interessi.

2) L'altra posizione antitetica è il nominalismo radicale, secondo cui le classificazioni sono assolutamente arbitrarie, non riflettono nulla di reale.

Il punto di equilibrio è rappresentato da Locke secondo cui le classi riflettono la realtà della natura, ma dipendono dai nostri interessi e dai criteri che scegliamo in base a questi.

La particolarità della classificazione delle malattie, rispetto a quella delle piante e degli animali, consiste nel fatto che occorre tener conto del dinamismo dei processi patologici. Non abbiamo a che fare con stati, ma con processi in evoluzione. Il concetto di "storia naturale" della malattia è un po' un mito perché la storia è condizionata dall'ambiente, divero da caso a caso. L'attuale classificazione è molto più adatta al contesto ospedaliero piuttosto che all'assistenza sanitaria primaria, più a scopi terapeutici che preventivi.

Vedi spunto di classificazioni più orientate  all'assistenza sanitaria primaria; spunto di considerare gli effetti delle esposizioni nocive ai diversi livelli: singolo, relazione, servizi, società, ecosistema. Esempio di mercato ecc..; idea di progresso: effetti sul singolo, sulla relazione, sul servizio, sul sistema..)

NDR le classificazioni dipendono da tanti fattori 

7' capit.

1 Concezione frequentistica di probabilità

 2 Concezione di probabilità soggettiva a partenza dalle frequenze osservate in gruppi di riferimento, ma occorre conoscenza teorica per stabilire quale sia il gruppo di riferimento..

3 probabilità determinata sulla base della strutturazione dell'esperimento:es. testa o croce

8' capitolo. Approccio naturalistico alla psichiatria.

Esso implica l'inclusione della psichiatria tra le scienze naturali.

Ma questo approccio è contestato dai filosofi della tradizione ermeneutica. Ci sono 2 questioni fondamentali.

1) Questione epistemologica: come si riconosce la malattia mentale?

2) Questione ontologica: qual è la vera natura della malattia mentale?

1) Questione epistemologica. In analogia al modello meccanico di malattia (per cui questa è vista come una deviazione dal progetto della specie, ossia dai livelli tipici di funzionalità propria della specie) la malattia mentale è concepita come una condizione che interferisce con la comunicazione.

Ci sono 2 principali generi di disturbo comunicativo:

a) cognitivo (allucinazioni e fissazioni)

b) emotivo (ansia e depressione) conativo (impulsività) conativo=legato all'azione volontaria.

Ma i "convenzionalisti" a proposito del disturbo di comunicazione obiettano che l'idea di un'appropriata comunicazione è influenzata dalle convenzioni caratteristiche di una data cultura.

2)Questione ontologica. Chiunque pratichi la psichiatria, anche coloro che si ritengono empiristi, formulano assunzioni ontologiche.

Si distinguono:

a) concezione empiristica. Classificano le malattie mentali secondo D.iagnostic S.tatistical M.anual of mental disorders (segni e sintomi) e le trattano tramite EBM. Contano molto su RCCT. Graduano la gravità tramite scale, stabiliscono indici di concordanza...

Ma la scelta tra terapia farmacologica, comportamentale e psico-analitica non dipende solo dall'efficacia dei diversi trattamenti. Essa riflette anche la concezione che lo psichiatra ha della natura della malattia.

a) Malattia mentale come anomalia fisiologica o biochimica. E' sostenuta da nuove conoscenze sui neurotrasmettitori, sulle sinapsi e sull'azione dei farmaci a livello molecolare.

b) malattia mentale come disturbo comportamentale secondo la tradizione psicologica. Nel comportamentismo classico gli stati fisiologici (es. sensazione di fame, NDR ma anche gli stimoli sensoriali esterni) causano gli stati mentali che, a loro volta, provocano i comportamenti. Ma nel comportamentismo più moderno si ammette l'importanza degli stati interni del SNC e dei processi cognitivi. I comportamenti adeguati sono il risultato di un processo di apprendimento, e la terapia comportamentale si può basare sulle attuali teorie dell'apprendimento. I condizionamenti prevedono rinforzi positivi e rinforzi negativi, manipolando le conseguenze dei comportamenti. Esempi di trattamento sono la "desensibilizzazione sistematica" (es. esposizioni ansiogene graduate), l'economia del gettone, il rilassamento muscolare progressivo..

c) malattia mentale come problema sociale (secondo la tradizione sociologica). La malattia è vista come una reazione sana a una società malata. Bisogna studiare le influenze dell'ambiente sociale e intervenire politicamente.

d) Prospettiva eclettica. Malattia è vista come disturbo dell'equilibrio fisico, psicologico e sociale.

La psichiatria contemporanea è caratterizzata sia da tendenze riduzionistiche che eclettiche.

Khun critica l'eclettismo perché un concetto scientifico acquista significato solo nel contesto del paradigma al quale appartiene, e un modello di malattia che estrae concetti da 3 differenti paradigmi costituisce un punto di partenza insoddisfacente per la formulazione di teorie feconde.

NDR Secondo Khun, quindi, sarebbe problematica l'ibridazione di diversi saperi. Credo che la maggiore fecondità derivi dal mettersi insieme a discutere su quali siano le domande giuste da porsi.

9' capitolo. L'ermeneutica: la natura dell'uomo in una prospettiva più ampia.

L'uomo non è soltanto un organismo biologico. La medicina è qualcosa di più di una branca delle scienze naturali.

Il livello e il tipo di comprensione che riusciamo a raggiungere sulle condizioni del paziente e la scelta terapeutica riflettono la concezione della malattia e dell'uomo da parte del professionista. Una concezione naturalistica, ad esempio, in un caso di ansia, implica una terapia farmacologica o comportamentale.

Contro la concezione naturalistica, basata solo sull'osservazione empirica (Locke, Hume, Popper, Kuhn) si schierano i filosofi della tradizione ermeneutica (filosofia continentale che comprende l'esistenzialismo, la fenomenologia....come Kierkegaard, Heidegger, Habermas, Gadamer) che si occupano del problema dell'esistenza umana e lo affrontano non dal punto di vista dell'osservazione, ma della riflessione filosofica. Dal punto di vista ermeneutico l'ansia e la depressione sono caratteristiche costitutive dell'uomo (per necessità ontologica costituiscono la sua natura). Le terapie mediche vengono giudicate come violazioni dell'integrità del paziente. I trattamenti farmacologici vanno limitati a quelle condizioni che sono chiaramente patologiche e non esistenziali (c'è il problema di distinguere tra le une e le altre).

I filosofi della tradizione ermeneutica non negano l'importanza della ricerca scientifica e dell'indagine empirica, ma affermano che i dati empirici non possono essere interpretati correttamente se non alla luce della riflessione ermeneutica. L'essere umano, in quanto agente libero e dotato di autocoscienza è più di una sintesi biologica e psicosociale, di corpo e spirito, di mentale e fisico. E' una sintesi biologica e psicosociale sostenuta dall'io, dalla personalità (NDR "Io" come proprietà emergente di un sistema complesso.)

L'attività dell'io, ossia l'autoriflessione, la volontà e l'azione libera (che deriva dalla consapevolezza) regola e armonizza l'interazione tra fattori biologici e psico-sociali. L'autocoscienza è la capacità di riflettere sui propri sentimenti, speranze e desideri in relazione ai valori scelti autonomamente e alle condizioni di vita.

L'angoscia è la realtà della libertà come possibilità per la possibilità: è la vertigine della libertà; le possibilità ci attraggono e ci respingono. L'uomo è, in quanto essere umano, continuamente impegnato nella comprensione e interpretazione del significato del mondo che gli sta di fronte. L'angoscia come stato d'animo è il sintomo della nostra incapacità di comprendere il mondo e della perdita di significato delle relazioni con gli altri uomini.

Noi siamo di fronte al nulla e siamo obbligati a delineare un nuovo quadro per interpretare le cose che ci circondano.

Attraverso l'autoriflessione promossa dall'angoscia possiamo stabilire un nuovo orizzonte di comprensione e vedere noi stessi e le condizioni della nostra vita sotto una nuova luce.

L'angoscia apre nuove possibilità che contemporaneamente attraggono e respingono.

Alla luce dell'empirismo le asserzioni dei filosofi ermeneutici sono indimostrabili e quindi prive di senso. Invece, per i filosofi ermeneutici, lo studio empirico è importante, ma presuppone la riflessione ermeneutica nella fase della definizione del problema, delle priorità, della formulazione delle ipotesi, del disegno dell'esperimento..

Gli esperimenti scientifici richiedono che gli scienziati interpretino e comprendano il problema in esame, perché la natura del problema condiziona la scelta del metodo. L'analisi ermeneutica dell'io è un prerequisito per gli studi empirici perché non ha senso studiare le funzioni di una persona senza avere analizzato il concetto di persona. Ci sono, secondo Kierkegaard, delle verità oggettive e delle verità soggettive. Le verità oggettive vengono studiate con i metodi delle scienze naturali; quelle soggettive attraverso l'uso del metodo ermeneutico, ossia l'interpretazione e la riflessione. NDR Vedi diverse epistemologie (NDR modificare la tabella con l'aggiunta di queste considerazioni..). Le verità oggettive della medicina vengono registrate nel linguaggio dell'astrazione e sono importanti solo quando sono collegate all'esistenza del singolo paziente.

NDR Anche nello studio epidemiologico delle condizioni di salute di una popolazione è difficile approdare a qualcosa di sensato senza la riflessione e l'interpretazione dei significati della malattia da parte di un gruppo di pazienti.

Alcune definizioni

ANSIA

vivo desiderio che fa stare in agitazione affannosa; stato di incertezza, di apprensione

in psichiatria, manifestazione nevrotica caratterizzata da un continuo stato di allarme, da una penosa sensazione di impotenza di fronte a  pericoli più o meno immaginari.

ANGOSCIA

nella filosofia esistenzialistica, "angoscia" è il sentimento attraverso cui l'uomo acquista coscienza del proprio essere autentico e si riscatta dalla banalità dell'esistenza comune.

DEPRESSIONE

in medicina, abbattimento psichico con riduzione delle capacità reattive del paziente; generalmente è accompagnato da uno stato d'ansia e di angoscia.

10' capitolo. Medicina e sociologia.

La medicina sociale nasce dall'epidemiologia classica. Gli epidemiologi sono realisti così come i clinici; i clinici cercano la cause delle malattie dentro il corpo, gli epidemiologi sono interessati anche alle cause esterne al corpo, ma entrambi credono nella teoria generativa della causalità, in meccanismi generativi descrivibili in ambito biologico.

Oggi si fa riferimento al modello bio_psico_sociale e al modello epidemiologico della ruota. Ma il sociologo medico che fa riferimento a questi modelli e tiene conto dei fattori psicologici e sociali è un empirista radicale che svela delle regolarità e individua delle "leggi di natura" tramite le associazioni statistiche. Ha bisogno di definizioni operative dei fenomeni sociali e di scale di misura. In linea di principio il sociologo medico non vede alcuna differenza tra scienze naturali e scienze sociali perché crede nel dogma dell'empirismo per cui esiste un solo metodo scientifico (vedi Popper). Ma l'uso dei metodi empirici per lo studio dei fenomeni sociali è stato duramente criticato. Accanto alle scienze naturali i cui fenomeni vanno spiegati attraverso la ricerca delle loro cause, esistono le scienze umane e sociali, i cui fenomeni vanno compresi.

Bisogna capire gli atteggiamenti, i sentimenti, i valori, le motivazioni, gli scopi che stanno alla base dei fenomeni sociali. La critica è legata alla scuola di Max Weber. L'uomo non è un oggetto passivo,  ma un soggetto di azioni intenzionali. Bisogna scoprire i significati dei suoi atti che stanno alla base del comportamento sociale. Le regolarità osservate sono il risultato di sentimenti e decisioni individuali. Questo tipo differente di sociologia si chiama sociologia ermeneutica. Si possono distinguere al suo interno 3 tipi principali di teorie:

a) l'ermeneutica analitica;

b) l'ermeneutica di Gadamer;

c) la teoria critica di Habermas.

a) Per l'ermeneutica analitica (Wittgenstein) molti dei problemi tecnici sorti nell'ambito delle scienze sociali devono essere definiti per mezzo di un'analisi concettuale a priori piuttosto che con la ricerca empirica.

Infatti, la nostra concezione della realtà dipende dal linguaggio che usiamo, e il nostro linguaggio è inestricabilmente legato alle nostre forme di vita, alla nostra esperienza del mondo. Per approfondire un problema come quello dell'uso delle droghe bisogna comprendere le modalità di vita e il linguaggio di queste sub-culture. La comprensione è un concetto chiave nell'ermeneutica analitica e non è, come sostengono molti empiristi, qualcosa di privato e soggettivo.

La comprensione, infatti, può essere comunicata per mezzo del linguaggio e diventare, così, pubblica e intersoggettiva.

NDR Nel mio libro, a proposito di problema, passare dal problema all'analisi concettuale, alla chiarificazione dei concetti che ci interessano.

b)Ermeneutica tedesca di Heidegger e Gardamer.

Il problema ermeneutico non dipende solo dal corretto possesso di una lingua e dalla conoscenza di altre forme di vita. La comprensione nasce dal confronto tra 2 forme di vita, tra 2 orizzonti di comprensione. Chi deve interpretare un testo o le parole di un dialogo non può escludere la propria pre-comprensione e i propri pregiudizi. Il processo che conduce alla comprensione è chiamato "circolo ermeneutico". 

1 - Nella prima fase il testo parla dall'orizzonte di conoscenza, atteggiamenti e pregiudizi dell'autore e, sulla base del proprio orizzonte di comprensione, l'interprete si forma un quadro incompleto del significato del testo.

2- In una seconda fase l'interprete interroga il testo, e le risposte lo aiutano a migliorare l'interpretazione provvisoria.

3- Nella terza fase c'è piena corrispondenza tra l'interpretazione degli elementi del testo (parole, proposizioni, paragrafi) e quella del testo nel suo complesso.

In primo luogo, quindi, l'interpretazione di un testo è soggettiva, ma non privata. In secondo luogo il risultato del processo ermeneutico non è solo la comprensione di un testo, ma l'allargamento del proprio orizzonte di comprensione. Tuttavia, la nostra comprensione riflette sempre la nostra collocazione in una certa tradizione storica.

vedi a proposito di lettura di un testo:

c) Teoria critica di Habermas.

H. appartiene alla scuola di Francoforte che si contrappone sia all'empirismo che al marxismo dogmatico. Non è sufficiente che il sociologo acquisisca un determinato linguaggio o comprenda delle forme di vita o confronti diversi orizzonti di comprensione attraverso un circolo ermeneutico. Il sociologo deve riconoscere che la società è caratterizzata da una struttura di potere e da collisioni di interessi che influenzano la nostra comprensione di noi stessi e degli altri. La sola consapevolezza storica non è sufficiente a prevenire le distorsioni ideologiche della comprensione del sociologo. L'ideologia non è solo un insieme di credenze, ma una teoria al servizio degli interessi di particolari gruppi sociali e contribuisce a consolidare gli equilibri di potere esistenti. E' dotata di effetti repressivi e fornisce una visione distorta delle realtà. Le distorsioni ideologiche possono prodursi quando un termine o un concetto sviluppato in un particolare contesto viene estrapolato in un contesto diverso cui non appartiene. Trattare un caso di polmonite è diverso che trattare un caso di dissidenza politica.

NDR  L'efficienza nell'ambito di un'azienda manifatturiera è diversa dall'efficienza in sanità. I concetti dell'economia aziendale non sono adatti alla sanità, per cui è stata sviluppata un'apposita disciplina: l'economia sanitaria.

E' quindi necessario sviluppare delle teorie sociali ideologicamente neutre, non solo per scoprire le distorsioni ideologiche, ma nche per studiare analiticamente la società e analizzarne lo sviluppo storico. La sua teoria è una teoria antropologica perché si basa sulle caratteristiche dell'uomo. L'uomo è un essere sociale impegnato in 2 forme di attività sociale: il lavoro e l'interazione, responsabili dello sviluppo storico dell'uomo.

Gli esseri umani sono caratterizzati dal loro interesse strumentale o tecnico per garantirsi la sopravvivenza e la riproduzione; dal loro interesse pratico per interagire reciprocamente, per comunicare e capirsi; da un interesse emancipativo, per dissolvere delle strutture repressive inaccettabili.

La scienza naturale e la tecnologia sono associate all'interesse tecnico o strumentale (NDR ampliare lo schema delle epistemolgie con colonna scienze e colonna interesse); H. ne riconosce l'interesse, ma rifiuta il cosiddetto fraintendimento scientistico per cui la conoscenza può essere acquisita solo coi metodi della scienza empirica. Le scienze umane, la sociologia, psicologia, linguistica, la storia e i metodi ermeneutici su cui si basano sono associate con l'interesse pratico o ermeneutico. Attenuano il pericolo di rottura di comunicazione verticale tra la storia individuale e la tradizione collettiva e di comunicazione orizzontale tra gruppi e culture diverse. La scienza critica o teoria critica è associata con l'interesse emancipativo. La psico-analisi è un esempio di scienza critica che tenta di rivelare alla coscienza conflitti psicologici nascosti alla base di inibizioni nevrotiche. Questo disvelamento è terapeutico perché emancipa il paziente dalle inibizioni che limitano la sua attività sociale. analogamente la critica ideologica disvelando i conflitti di interesse inespressi tenta di risolvere i problemi sociali e di dissolvere le strutture repressive della società inaccettabili.

La teoria critica è una teoria sociale che tiene conto del nostro bisogno di valorizzare le risorse naturali, della nostra esigenza di comunicare con gli altri e dell'anelito a liberarci di quei vincoli che ci vengono imposti dai meccanismi repressivi della società. Le indagini empiriche sono importanti perché ci aiutano a descrivere i fenomeni sociali; gli studi ermeneutici lo sono perché ci permettono di comprendere questi stessi fenomeni; la critica ideologica è necessaria per garantire che le teorie sociali non servano solo a confermare gli equilibri di potere esistenti. Di solito i sociologi medici si limitano a studiare le correlazioni statistiche tra i vari fenomeni sociali e nutrono scarso interesse per i meccanismi che stanno alla base di queste regolarità. Studi di questo tipo possono fornire importanti informazioni fattuali, ma consentono solo una comprensione grossolana delle relazioni sociali. Possono, quindi, fungere da punto di partenza per alcune misure amministrative ma non ci dicono nulla su quanto siano desiderabili e condivisibili.

Conclusione

NDR Siccome l'atteggiamento nei confronti dei problemi socio-sanitari all'interno di una società riflette invariabilmente lo spettro degli interessi e del potere distribuiti in quella società, è necessario associare agli studi empirici ed ermeneutici anche una "ricerca socio-sanitaria critica"

Capitolo 11. Ansia psicanalisi.

Secondo la psicanalisi freudiana, l'ansia è sintomo di un conflitto rimosso che emerge, inaccettabile per la parte razionale e conscia della personalità e derivante dall'interazione delle 3 parti dell'apparato psichico: il Super-io, l'Io e l'Es. Il Super-io rappresenta la coscienza e contiene un sistema di norme, valori, ideali assorbiti dalla tradizione familiare e dalla comunità di appartenenza. L'Es rappresenta gli istinti primitivi, innati dell'uomo, specialmente quelli legati all'aggressività e alla sessualità. E' regolato dal principio del piacere e della riduzione del dolore. L'Io è la parte direttiva della personalità, quella che affronta le esigenze del mondo reale e controlla sia gli impulsi dell'Es che i vincoli del Super-io. E' regolato dal principio di realtà. Il pensiero di Freud fu modificato e sviluppato da altri studiosi. Oggi si parla di teorie "psicodinamiche". La psicanalisi non può essere considerata una teoria scientifica perché non soddisfa il criterio della falsificabilità. E' una pseudoscienza, secondo Popper. In consonanza con Heidegger e con Kierkegaard, l'ansia, per le teorie psicodinamiche, è una caratteristica costitutiva dell'essere umano. Per Paul Ricoeur e Jurgen Habermas la psicanalisi deve essere considerata una disciplina ermeneutica. Il suo oggetto di ricerca sono le associazioni di significato create dal linguaggio; il suo metodo non è l'esperimento scientifico, ma la comprensione, l'interpretazione e la riflessione. Esistono diversi significati della parola comprensione:

1 comprensione empatica. Essa presuppone:

-  l'interiorizzazione del comportamento osservato in una certa situazione, basata sull'esperienza personale

- l'applicazione di una massima comportamentale che rende rilevante la connessione degli atti del comportamento. Si comprende empaticamente quando siamo in grado di applicare a un comportamento una generalizzazione basata sull'esperienza personale.

2 Ma, a volte, la comprensione empatica non è possibile. Secondo Peter Winch che segue Wittgenstein (per il quale i modi di vita e il linguaggio sono inestricabilmente legati) la comprensione presuppone una completa conoscenza del linguaggio e delle regole di comportamento (delle forme di vita).

3 Ma per comprendere il comportamento di una persona nevrotica o psicotica lo psichiatra ha bisogno di una chiave che gli consenta di vedere una logica e un significato al di là dei sintomi: questa chiave interpretativa è fornita dalla psicanalisi. Essa appartiene alle discipline umanistiche più che alle scienze naturali. Essa libera il malato dai suoi sintomi invalidanti, ma anche accresce la sua autocomprensione e la sua competenza sociale. E' una  teoria critica della formazione della personalità e della socializzazione dell'individuo. Secondo Lorenzer i concetti psico-analitici costituiscono un linguaggio meta-ermeneutico, che consente l'accesso al processo ermeneutico.

Le interpretazioni che ne risultano sono vere se il paziente le riconosce come tali, ma eludono la dimostrazione oggettiva. I filosofi empiristi del circolo di Vienna considerano gli asserti della psicanalisi come privi di significato. Ma non mi sembra giusto considerare come destituito di significato ciò che non è scientifico. Popper, invece, si limita ad affermare che la psicanalisi non è una disciplina scientifica. Punti deboli della psicanalisi sono:

- la teoria dei sogni secondo cui i sogni rappresenterebbero tentativi di realizzazione dei desideri. Gli incubi sarebbero spiegati da tendenze masochistiche. 

- La teoria della paranoia, secondo cui questa sarebbe spiegata da tendenze omosessuali.

- altro punto debole è la generalizzazione che si fa a partire da approfondimenti su pochi casi..

Conclusione: La psicanalisi è un meta-linguaggio per guidare il processo ermeneutico. Può consentire l'interpretazione di sintomi apparentemente bizzarri nel contesto dello sviluppo della personalità durante l'infanzia o l'adolescenza,  nell'interazione con gli altri e con gli eventi sociali recenti. Per i funzionalisti gli stati psicologici (le elaborazioni) sono in relazione con gli stati mentali del cervello (i programmi). La psicanalisi offrirebbe la chiave interpretativa degli errori negli stati mentali, nei programmi.

Capitolo 12. Etica medica come disciplina filosofica.

In un'indagine (etica descrittiva) risultava che il 25% dei problemi affrontati nella pratica quotidiana dai medici di un reparto di un grande ospedale era considerato rilevante da un punto di vista etico. (Eppure non si insegna agli studenti come affrontarli in modo sistematico). Era definito etico il problema che comportava un giudizio non tecnico di valore ed era considerato rilevante se il clinico era in dubbio sulla decisione da prendere o se riteneva che altri clinici avrebbero potuto valutare il problema in modo diverso.

Ad esempio, è giustificato ridurre la normale attività diagnostica o terapeutica nei casi dei pazienti anziani o cronici la cui qualità di vita futura è considerata scarsa; come comunicare a proposito di una malattia maligna; cosa fare quando un paziente malandato vuole continuare a guidare l'auto; cosa dire a un malato che è stato curato in modo inadeguato da un collega e chiede un parere su quella cura? I clinici non devono solo affrontare problemi scientifici come fare una diagnosi o scegliere la terapia che risulta a priori più efficace secondo l'EBM. La sfera dell'etica si allarga, la libertà non si riduce più, come in epoca pre-moderna, all'accettazione o al rifiuto di un comando. Il bene ha cessato di essere un'evidenza (Natoli). La morale implica uno strenuo interrogarsi su ciò che è opportuno o meno scegliere.

Le norme che regolano le nostre azioni sono morali quando per decidere ed agire facciamo riferimento a valori finali e giudichiamo su questi (NDR ma perché gli obbiettivi acquistino senso vanno sempre cercati i loro nessi con i valori finali...); sono legali quando facciamo riferimento alle leggi; sono tecniche quando ci riferiamo ai canoni, agli standards e alle linee-guida  professionali.

NDR Ma anche le norme legali e quelle tecniche devono far riferimento alla morale e trovare in essa la loro giustificazione.

Ci sono 3 livelli di etica:

1 etica descrittiva: appartengono ad essa, ad esempio, studi che comportino la classificazione di problemi etici, la registrazione dei tipi di decisioni prese..

2 etica normativa: si occupa della formulazione e della giustificazione dei principi morali. Ci dice quali doveri accettare nella nostra vita. Esistono sistemi normativi diversi come l'etica utilitaristica e quella deontologica.

3 La meta-etica che è una disciplina filosofica riguardante la natura dei valori morali:

- sono parte della struttura del mondo..sono scoperte;

- sono convenzioni, emozioni...sono invenzioni.

- esprimono i gusti dei parlanti, le asserzioni  morali sono prive di significato: meta-etica emotivista.

Da dove origina la moralità? I valori, i principi e i codici morali sono costruzioni umane, inserite nelle nostre istituzioni sociali e legali e servono a regolare i nostri rapporti con gli altri. Fin dai primi anni di vita ci viene insegnato un insieme di valori e di doveri che diventano così profondamente radicati nel nostro modo di pensare da farci credere (vedi Cromer eresie della scienza) che si tratti di verità eterne. Esse sono oggettive nel senso che costituiscono una realtà sociale. Analogamente, le asserzioni morali, benché non possano essere considerate vere o false allo stesso modo di una misura di peso, ad esempio, possono essere sottoposte a una discussione razionale e trovate più o meno coerenti con certi principi morali generalmente accettati. Devono essere giustificate dal discorso razionale. La validità dei sistemi o codici morali dipende dal loro grado di coerenza interna (con gli assunti meta-etici e i principi più generali dell'etica normativa). I codici morali devono anche tener conto di fatti empirici, come l'organizzazione del SSN, il grado di istruzione della popolazione e il livello di conoscenza e di tecnologia medica. 

Può esserci anche una diversa assunzione meta-etica della moralità. Per i cristiani, ad esempio, essa ha uno standard di riferimento nella vita di Gesù Cristo. Per le religioni rivelate i principi morali sono i comandamenti dati da Dio e gli insegnamenti dei libri sacri. La moralità, quindi, è una scoperta, non una costruzione. NDR Ma può esistere una riconciliazione tra queste meta-etiche derivante da modi diversi di intendere la fede: come dogma dato una volta per tutte o come una verità inesauribile, mai attingibile per intero, approssimabile all'infinito attraverso la preghiera, lo studio e la ricerca.

Kant afferma che l'uomo è il legislatore della moralità. La moralità è, anche per lui, una costruzione umana.

La meta-etica emotivista sostiene, invece, che le asserzioni morali non esprimono altro che il gusto persoanle del parlante. Essa è legata al punto di vista empiristico che definisce come prive di significato le asserzioni morali in quanto non controllabili con l'esperienza. Questa meta-etica è oggi un po' decaduta, ma l'empirismo, nella forma del positivismo logico, ha esercitato una profonda influenza sulla medicina conducendo a trascurare l'importanza dei problemi etici in medicina. 

Infine, la meta-etica naturalistica nega la distinzione tra giudizi di valore e fatti empirici. Il bene può essere ridotto alla stregua dei fatti empirici e misurato attraverso i calcoli della teoria dell'utilità attesa e dell'analisi costo-beneficio. Vedi analisi delle decisionmi clinche. C'è la stessa tendenza riduzionistica propria del modello meccanico di malattia.

Le etiche normative.

1) Teorie utilitaristiche (NDR tipiche del modello paternalistico e informativo)  e teorie deontologiche (NDR tipiche di altri modelli di relazione).

Utilitarismo universale degli atti: si scelgono le azioni che hanno le conseguenze migliori per il maggior numero possibile di persone. E' una teoria legata alla meta-etica naturalistica di Jeremy Bentham che riduceva i valori morali al sentimento di felicità. Ma altri, ad esempio Stuart Mill, sostennero l'esistenza anche di altri valori morali, come la libertà, la verità, la salute, l'appagamento estetico e l'amicizia. Questo raffinamento del pensiero utilitaristico reca con sé la difficoltà di confrontare differenti tipi di bene. 

Utilitarismo universale delle regole. Ad esempio, in un caso di dolori di tipo ulceroso si effettuò un intervento chirurgico che portò alla resezione di parte dello stomaco. All'esame istologico vennero rinvenute delle cellule maligne. Che decisione prendere riguardo al dire o meno la verità? Questo tipo di utilitarismo prenderebbe in considerazione il fatto che l'adozione della regola di non dire la verità non sarebbe poi così vantaggiosa perché:

- alla lunga minerebbe la fiducia nei medici..non potrebbero più essere considerati veritieri

- darebbero la falsa impressione che i tumori sono tutti inguaribili..

Utilitarismo orientato al paziente. La restrizione delle valutazioni a una sola persona è legata a considerazioni deontologiche, al riconoscimento di diritti e doveri.

2 Il punto di vista deontologico può essere ricondotto a Kant. Il principio morale supremo non è la valutazione delle conseguenze delle nostre azioni, ma il rispetto per le persone coinvolte. L'imperativo categorico consiste nel trattare ogni persona sempre e solo come fine e non semplicemente come mezzo. Trattare una persona come mezzo significa violare la sua umanità. Sono idee riprese da Kierkegaard, per il quale la massimizzazione delle utilità è da considerare anti-etica se sono violate la dignità, l'integrità o i diritti della persona coinvolta. L'etica kantiana è dualistica in quanto è individualistica (la persona è legislatrice della legge morale) e universale, in quanto le leggi dedotte dall'imperativo categorico sono universalmente valide. 

Anche Jhon Rawls è un deontologo. E' più interessato alle regole delle istituzioni sociali che a quelle individuali. La giustizia è il primo requisito delle istituzioni sociali così come la verità lo è per i sistemi di pensiero. Così come una teoria deve essere abbandonata se non è vera, le leggi e le istituzioni devono essere riformate se sono ingiuste.

La deontologia degli atti di Sartre. L'uomo crea sé stesso scegliendo la sua moralità. L'unico aiuto che si può fornire è quello di chiarire le circostanze effettive che costituiscono le premesse della scelta NDR Vedi POI e le discussioni... 

NDR Per gli utilitaristi anche le regole sono valutabili nella loro utilità.

Chi si occuopa di etica medica non cerca, come lo scienziato ricercatore, la verità, ma la coerenza o "un ampio equilibrio riflessivo". Un sistema di credenze morali deve essere internamente coerente. I giudizi relativi all'esperienza pratica devono essere coerenti con i principi morali cui si riferiscono (come la massimizzazione dell'utilità o le regole deontologiche) e con le assunzioni meta-etiche da cui questi stessi principi derivano. E' spesso difficile conciliare esigenze conflittuali. I problemi veri sono quelli dell'armonizzazione, del trovare le dosi giuste: ad esempio, abbiamo 3 doveri: di considerare le conseguenze per il paziente (il meglio per il paziente, secondo lo stato dell'arte), la sua autonomia (le sue preferenze), l'equità (il meglio per la società). Un sistema di etica medica non va considerato isolatamente, ma deve riflettere la cultura di una particolare società. La gamma dei problemi suscettibili di intervento aumenta con lo sviluppo della scienza e della tecnologia. L'etica deve confrontarsi con problemi sempre nuovi, inediti. NDR Ma non deve dimenticarsi di quelli vecchi, come il rispetto dei malati e degli operatori!

Cap. XIII

L'ho riassunto insieme con il capitolo 12. Aggiungere che il paternalismo genuino-autorizzato-non autorizzato si collega con l'utilitarismo orientato al paziente.

NB Ma l'autonomia del paziente viene limitata dalla sua malattia! Il medico deve concorrere a promuoverla e comunque deve considerarla nel suo dinamismo che riflette l'evoluzione delle condizioni di salute.

Secondo la teoria di Rawls del contratto sociale (Teoria della giustizia, 1970) i cittadini potrebbero acconsentire a che la loro libertà sia limitata per soddisfare l'esigenza dell'equità e non essere mai privati di un intervento medico necessario. Questa decisione la dovrebbero prendere sotto il velo dell'ignoranza, per non essere influenzati dalla loro prospettiva particolare. Questa è la giustizia distributiva di Rawls. La situazione è diversa in Paesi in cui i servizi sanitari sono considerati a tutti gli effetti parte del sistema produttivo, un elemento tra i tanti dell'economia di mercato.

E' interessante e da approfondire l'idea che la cultura clinica, influenzata soprattutto dagli USA, possa, nei Paesi dotati di SSN, essere seguita acriticamente e in modo incoerente rispetto alle istituzioni sociali. L'etica della pratica clinica è diversa in SSN rispetto a servizi sanitari di altro tipo come quello USA. C'è un'incoerenza tra la invocata libertà del cittadino e il SSN.

Il dovere dei medici di preservare la vita non è assoluto. La morte è la fine inevitabile di ogni esistenza umana. Il dovere dei medici consiste nel mantenere una certa qualità di vita. Il valore della vita umana dipende dalla nostra capacità di valutazione autoriflessiva e di azione. Se tale capacità risulta irrimediabilmente compromessa, l'astensione da un trattamento intensivo in un ottantenne può essere moralmente giustificata.

Cap 14.

La mente e il corpo.

Sono gli stati mentali a causare i comportamenti, ma quale è la vera natura degli "stati mentali"?

Sono corpo o mente? Teorie dualiste come cartesiana (res cogitans e res extensa); teorie moniste come Spinoza (i pensieri sono pensieri di certi oggetti e gli oggetti sono oggetti di certi pensieri).