Knox et al.: Epidemiology in health care planning. Ed. Oxford University Press, 1979

Riassunto

L'epidemiologia con i suoi metodi sta alla base della definizione delle priorità e dell'allocazione delle risorse. Più in generale è la base razionale per pianificare. Usa metodi quantitativi basati su statistiche sanitarie derivate da indagini ad hoc e da flussi di dati amministrativi e demografici (registrazioni delle attività dei servizi).

 Introduzione, scopi e obbiettivi L'epidemiologo è sempre più coinvolto in problemi di management quando si debbano affrontare non solo questioni di finanziamento e di strutture istituzionali, ma anche e soprattutto, di standards e di efficacia di servizi. Poiché conosce i bisogni sanitari, è giusto che si impegni nel programmare i servizi che li devono soddisfare. L'evoluzione dell'epidemiologia è incominciata con lo studio delle malattie infettive. E' poi passata alle malattie cronico-degenerative, a problemi comportamentali relativi a stili di vita, problemi occupazionali e di adattamento, allo studio di malattie iatrogene, allo studio dei processi medici sull'incidenza e la severità delle malattie, alla valutazione dei servizi sanitari, alla attendibilità delle osservazioni mediche, allo studio degli interventi intersettoriali, delle politiche sanitarie.... Tutto ciò ha cambiato l'insegnamento e la pratica della medicina. Ora si interessa anche di planning. L'epidemiologia non è più definibile nei limiti della materia di cui si è occupata originariamente (lo studio delle malattie infettive) ma è definibile nei suoi metodi, nei suoi modelli e per il fatto che si occupa di popolazioni. Pianificare è scegliere tra diverse alternative per raggiungere predeterminati obbiettivi. Un sistema è un insieme di elementi collegati tra loro: le interazioni hanno un'importanza fondamentale. 

Applicazione dell'epidemiolgia ai servizi sanitari   

Occuparsi del sistema sanitario o dei servizi sanitari? Oggi, agli attuali livelli di investimento, i benefici marginali sono decrescenti. La risposta data dall’autore è che è meglio occuparsi di servizi solo là dove sono stati risolti i problemi della sussistenza e del controllo ambientale. Ma al terzo stadio in cui noi ci troviamo, bisogna che l’impegno si sposti su prevenzione, stili di vita, auto-cure, rischi ambientali più sottili e complessi oppure su priorità, preferenze, cultura... 

 I metodi dell'epidemiologia

 Epidemiologia è lo studio della frequenza e della distribuzione delle malattie delle disabilità nelle popolazioni umane e dei fattori che ne influenzano la distribuzione. L'epidemiologo non è coinvolto solo nel monitoraggio e nella valutazione dei servizi esistenti, ma anche con l'analisi dei bisogni, la definizione degli obbiettivi e degli interventi, la loro valutazione, oltre che col disegno di studi sperimentali e la realizzazione degli interventi (le strategie di cambiamento). Per ogni malattia ci sono delle caratteristiche che sono distintive sul piano epidemiologico così come ce ne sono sul piano clinico. Le misura fondamentali in epidemiologia sono la prevalenza e l'incidenza delle malattie. Per comprendere qualcosa di più su cause e fattori di rischio, la frequenza delle malattie viene studiata insieme con diverse caratteristiche dello spazio, del tempo e della persona. Queste diverse caratteristiche sono espresse in variabili che possono essere misurate su scale diverse di misura, a seconda della loro natura. Si può così studiare la forza dell'eventuale associazione, l'esistenza di un effetto dipendente dalla dose dell’esposizione, l'antecedenza temporale tra causa ed effetto, oltre che la plausibilità biologica, la consistenza interna ed esterna. Si fanno studi di trend temporali, cicli stagionali, cluster geografici… Si realizzano anche studi sugli errori medici, sugli indici di concordanza, sugli screening (sensibilità, specificità) L'epidemiologo si rivolge alla prevenzione e alla pianificazione dei servizi o alla definizione delle politiche. L'epidemiologo è descritto anche come ecologista  medico perché la malattia è influenzata dall'ambiente fisico, chimico, biologico e sociale (v. modello bio-psico-sociale..) Ogni volta che si introduce nel sistema una nuova componente l'equilibrio di tutte le altre viene alterato e si verificano diverse reazioni. L'epidemiologia si confronta anche con estrapolazioni (con cautela) e previsioni. Le osservazioni epidemiologiche sono relative a 2 diverse classi di fenomeno: gli stati e gli eventi. Nel primo caso le persone vengono riconosciute come appartenenti o meno a una determinata classe; nel secondo caso si registra il passaggio tra uno stato e l'altro. Nel caso di un episodio di malattia si ha la transizione da non malato a malato e poi, ancora, se si guarisce, da malato a non malato. L'uso di una classificazione o di un'altra dipende 1) dal grado di conoscenza 2) dall'interesse. NB le classificazioni necessitano di essere validate tramite analisi di concordanza. L'inferenza è il processo per cui si deduce dal particolare qualcosa nel generale (dal campione alla popolazione) Richiede la formulazione di un'ipotesi per la spiegazione dei fatti osservati. Nei campioni probabilistici (in cui ogni elemento della popolazione ha una p nota e diversa da 0 di essere estratto) le inferenze sulla popolazione si fanno esclusivamente sulla base di metodi statistici tenendo conto della variabilità campionaria (è il solo modo). Gli studi epidemiologici possono essere osservazionali o sperimentali; descrittivi o analitici. Importanti le procedure di standardizzazione (diretta o indiretta) per rendere confrontabili tra loro misura di incidenza o prevalenza registrate in popolazioni diverse.. Si fanno studi prospettici, prospettici di tipo storico; caso-controllo; studi di correlazione ecologica. L'attrazione degli studi sperimentali consiste nel fatto che quando c'è una differenza nell'esito tra casi e controlli essa può essere attribuita solo a 2 cose: -  l'esistenza di un effetto nel farmaco impiegato; - l'inaccuratezza del processo di randomizzazione. Modelli sono di "causa-effetto", di "trasmissione delle malattie", di simulazione": modello è un sistema o un oggetto concettuale, simbolico o fisico che rappresenta qualche oggetto o sistema reale. L'efficacia dei servizi è difficile da dimostrare nel suo insieme, Si possono valutare le singole procedure che li compongono. Inoltre, se un servizio esiste, dovrebbe esserci la plausibilità della sua efficacia. 

Approcci epidemiologici alla pianificazione

 L'epidemiologia è una disciplina orientata ai problemi. Per problemi di tipo diverso esistono dei modelli contestuali diversi. I sistemi di valore entrano soprattutto in questioni di equità e priorità. Le politiche sanitarie devono essere attente ai bisogni che cambiano, ai progressi scientifici e ai cambiamenti socio-economici. 1 Tutte le decisioni razionali dipendono da previsioni e 2 tutte le previsioni razionali dipendono dai modelli che si utilizzano. Le resistenze sorgono spesso di fronte alla misurazione del funzionamento, dei risultati e alla definizione degli obbiettivi da valutare. 

Cattivi usi, errori ed equivoci 

Per l'epidemiologo esistono dei processi extra-logici come la definizione delle priorità; la formulazione e un modello del contesto problematico, l'estrapolazione, la sussistenza di un rapporto di causa-effetto. Di fronte all’interrogativo se introdurre un nuovo intervento, occorre sempre rispondere alla domanda: quanti guadagni aggiuntivi di salute otterrò, per quali rischi aggiuntivi e per quanti costi aggiuntivi