Vineis P. E Altri. Prevenire. Ed. Einaudi, Torino, 2020

Introduzione 

Ci sono momenti critici nella vita. Momenti in cui è bene soffermarsi a riflettere, per poi ripartire da capo. La crisi economica, quella sociale, i cambiamenti climatici e la pandemia sono esempi emblematici di questi momenti con effetti deleteri anche sulla nostra salute, intesa sia nella sua fisicità che nei suoi aspetti mentali e sociali con gli altri. Stiamo affrontando problemi che hanno ripercussioni negative sul nostro benessere e minano tutti gli aspetti positivi della nostra vita, di cui la salute è una componente essenziale. Esistono dei legami che li connettono l'uno con l'altro. Alla base di tutto c'è la tracotanza e la volontà di dominio dell'uomo sugli altri esseri umani e sulla natura. E' importante cercare le connessioni che esistono tra i vari problemi per escogitare le strategie più capaci di valorizzare tutte le possibili sinergie. Va adottata una prospettiva sistemica. Attraverso questi metodi e grazie a un'osservazione più vasta e approfondita si vuole dimostrare che il modo migliore per affrontare i problemi di salute è affrontare quei problemi critici che, in un modo o nell'altro, minacciano la qualità della nostra esistenza. La nostra risposta agli stimoli e alle minacce esterne è adattativa se di breve durata, consentita da una riserva energetica. Invece, in seguito a esposizioni prolungate o incontrollabili, si giunge all'indebolimento e all'esaurimento delle riserve dell'organismo e a un più rapido invecchiamento. La crisi dei sistemi sanitari può condurre a risposte di prevenzione e appropriatezza o a risposte di mercato. In particolare, obesità, disuguaglianza, crisi dei sistemi sanitari, degrado ambientale, malattie croniche, cambiamenti climatici devono essere affrontati tramite una strategia preventiva sistemica che valorizza le sinergie tra diversi settori. 

Cap. 1 Negli ultimi 100 anni la popolazione si è quadruplicata. Il Pil globale è cresciuto di 20 volte. Negli ultimi 20 anni la popolazione è aumentata del 25% mentre il Pil globale è più che raddoppiato. La crescita ha portato a perturbazioni radicali nel sistema ecologico. E l'incremento del Pil ha interessato il mondo in modo molto diverso. Consumo di H2O: agricoltura 70%, industria 20%, domestico 10%. Aumento gas serra, consumo di acqua, impronta ecologica e bio-capacità. NB la nostra impronta ecologica è pari a 2,8 ettari pro-capite e la bio-capacità (quanto la terra può offrire in termini di produttività biologica) è di 1,7 ettari. C'è un deficit di 1,1 ettari. Consumiamo troppo rispetto a quanto possiamo permetterci. Erosione della biodiversità: non solo estinzioni, ma diminuzione di popolazione di diverse specie. Responsabili dell'erosione sono: riscaldamento globale, l'aumentato assorbimento di co2 da parte degli oceani, il consumo di suolo e l'agricoltura intensiva. Cap2 Ridurre le emissioni inquinanti è un esempio della politica dei co-benefici, ossia di quelle strategie che procurano benefici contemporaneamente su più fronti: in questo caso sulla salute (es. mal respiratorie, BPCO, pneumoconiosi, silicosi, tumori, mal cv) e sui cambiamenti climatici. Ridurre la produzione e il consumo della carne--  < cambiamenti climatici  <mal croniche cv e tumori colon) ridurre emissioni di CO2, idrocarburi policiclici aromatici, particolato PM 2,5   PM 10 tramite energie rinnovabili < cambiamenti climatici , mal croniche, pandemia (mal infettiva facilitata da inquinamento aria) Ci sono tante questioni da chiarire - quale è lo specifico inquinante responsabile? - qual è la forma della curva che esprime la relazione tra dose ed effetto? - l'effetto è indipendente o in sinergia con altri inquinanti ? - qual è il meccanismo d'azione? - qual è il peso della sequenza temporale della esposizione? Si tratta sempre di complessi causali multifattoriali che possono diventare sufficienti, ma non sono necessari nel provocare una malattia. I singoli fattori che costituiscono il complesso causale non sono, di per sé, né necessari né sufficienti. Quasi tutte le esposizioni sono composte da miscele di aria, cibo e acqua. Oggi ci si avvantaggia delle tecnologie definite omiche, dal suffisso di diverse tecniche che consentono l'identificazione e la misurazione di tutte le molecole appartenenti a una certa classe nel sangue o in altri tessuti umani. Es, metabolomica: effetti delle esposizioni sui processi metabolici biologicamente rilevanti genomica............................................sui cambiamenti mutazionali (nella sequenza del Dna) epigenomica......                                    sulle modificazioni chimiche che modulano l'espressione dei geni es.. particolato atmosferico e crescita fetale, funzionamento del SN, cancerogenesi transcrittomica......................sulle molecole di Rna messaggero Si indaga anche sulle nanoparticelle prodotte dall'uomo (nanometro= 10 alla meno 9 metri) Uno studio recente ha stimato che l'inquinamento atmosferico provoca ogni anno 4,2 milioni di morti e 103 milioni di anni di vita perduti liberi da disabilità solo per esposizioni a PM 2,5, soprattutto in Paesi emergenti. I cambiamenti climatici causano effetti sulla salute a) diretti: inondazioni, cicloni, ondate di calore, incendi.. b) indiretti come malattie trasmesse da vettori es malaria, dengue, perdita di produttività in agricoltura  c) migrazioni per impoverimento terra, siccità, conflitti x acqua.. Riduzione del consumo di carne. Negli anni 60 il consumo medio era 28 g/die, oggi siamo a 110 g die Emissioni di co2 per g di proteina è 20 volte inferiore nel caso di legumi a consumo di acqua è 5-6 volte inferiore. Anche sostituzione trasporti inquinanti con mobilità sostenibile. Un anno di vita guadagnato è valutato circa 45.000 dollari. Valutazione economica: i costi dell'abbattimento della co2 vanno confrontati coi benefici ottenuti dalla prevenzione dei danni legati al cambiamento climatico e anche coi benefici per la salute e l'ambiente. Siccome la co2 ha una lunghissima emivita, si potrebbe essere costretti, nel caso non si agisca con la necessaria immediatezza, a impiegare tecnologie di rimozione della co2 dopo che è stata emessa, rinunciando ai ben maggiori effetti benefici connessi con la riduzione delle emissioni di gas serra (cibo, trasporti, lavoro, qualità dell'aria...) 

Cap 3 Chi potrebbe immaginare che i cambiamenti climatici, con l'aumento di temperatura conseguente, accresca l'antibiotico-resistenza dei batteri? NDR Si stima che in Italia ci siano circa 10.000 morti all'anno per batteri antibiotico-resistenti, soprattutto a causa di infezioni ospedaliere.  Non sappiamo di non sapere. Tutte le tecnologie devono avere un sistema di supporto adeguato e una terza componente (know-ware). Si deve passare, così, da tecnologie non gestite a tecnologie governate tramite le politiche definite a un livello sovra-nazionale. Politiche anche di tassazione, regolamentazione, incentivazione... Le malattie non trasmissibili sono in aumento in Paesi a basso e medio reddito e non solo per > longevità, ma fumo, obesità, cibo spazzatura. Il 40-50% dei tumori e di altre malattie non trasmissibili è prevenibile. Es. in Usa, tra il 91 e il 2003 si è riscontrata una riduzione della mortalità complessiva per cancro del 40% grazia alla riduzione del consumo di sigarette. Bisogna puntare sulla prevenzione. Nell'Africa sub sahariana ogni 100 malati di cancro ne muoiono 70, nei Paesi ricchi ne muoiono 40. NDR ma investire nella prevenzione primaria che abbassa il rischio di comparsa del 40-50%. C'è anche vaccino es Taiwan e ca fegato. I costi per la prevenzione, ad eccezione del ca colon e mammella, sono bassi. Esorbitanti, invece, sono i costi delle diagnosi e della terapia. Nella costosa medicina di precisione la malattia viene definita in base alla sua caratterizzazione molecolare. Per ora i risultati sono deludenti. Abbiamo bisogno di tecnologie contro-corrente, a basso costo. Per il cancro il paradigma dominante è evoluzionistico: ci sono mutazioni sfavorevoli e esposizioni selettogene, come le nitrosamine della carne rossa per il ca del colon. La cancerogenesi è un processo a più stadi dovuto a molteplici cause, sia genetiche sia ambientali. L'obesità è fondamentalmente una malattia infiammatoria e l'infiammazione è uno dei marchi concomitanti del cancro insieme a proliferazione e alterazione cellulare, generazione di nuovi vasi... 

Cap 4 aggiungere ipertensione tra gli effetti della disuguaglianza. Disuguaglianze come meta-cause: cause profonde e remote (fin dalla fasi precoci della vita) di stili comportamentali scorretti (fumo, alcol, sedentarietà, alimentazione) di esposizioni ambientali e lavorative, di stress cronico (attraverso il meccanismo del logoramento fisiologico che coinvolge fenomeni infiammatori, disfunzioni immunitarie e invecchiamento precoce, ipertensione, diabete, obesità e anche meccanismi epigenetici). Le disuguaglianze socio-economiche sono un fattore di rischio indipendente dagli stili comportamentali scorretti. L'obesità è una condizione infiammatoria. Per ogni Kg di tessuto adiposo in eccesso ci sono 20-30 milioni di macrofagi coinvolti nei processi infiammatori. Le giovani coppie, proprio nei primi anni, hanno più difficoltà economiche. Prevenzione "primordiale": affrontare il problema delle disuguaglianze non comporta solo impatti benefici sulla salute e sulle relazioni sociali, ma anche sul sistema economico. Rappresentano, infatti, un ostacolo alla crescita (>Stiglitz). IL 76% della disuguaglianza nella mobilità verticale negli Usa è spiegato dal temp speso a spostarsi per lavoro; alti tassi di abbandono scolastico; capitale sociale; frequenza di famiglie con un solo genitore; sperequazioni nel reddito. NB in periodi eccezionali sono necessarie misure eccezionali. Anche la tassazione di patrimoni... 

Cap 5 IL mondo odierno sembra essere il migliore che abbiamo avuto dall'inizio delle vicende umane sulla terra. Tra le diverse insidie ce ne è una che riguarda la tecnologia dell'informazione. Ad esempio, Google e Facebook sono in grado di elaborare un profilo dei loro utenti sulla base delle loro opinioni, preferenze, desideri.. Li sommergono, così, con tutto quanto vogliono sentirsi dire. I simili, poi, stanno coi simili. Si costruiscono delle specie di ghetti in cui circolano idee dello stesso tiupo che si rinforzano vicendevolmente. La democrazia ne soffre perché non può avvantaggiarsi della ricchezza che proviene da idee e contributi diversi. Per uscire dalla trappola della comunicazione distorta: - esprimere la propria opinione in modo chiaro; - fare una lista dei possibili punti di accordo con l'interlocutore; - menzionare qualcosa che si è imparato da lui; - solo a quel punto è permesso di esprimere dissenso e critiche. Lo stress cronico è correlato con lavori caratterizzati da un livello di domanda alta (scadenze, attività..) e basso livello di controllo e autonomia decisionale.. Es operatori di call center, impiegati non qualificati, lavoratori precari----> ansia e depressione CVD stress Per contrastare distorsioni di comunicazione si accenna alla nascita di nuovi media civici e di robotica sociale. Manca, nel capitolo, un accenno all'uso dei big data ai fini del bene comune. 

Cap 6 La filosofia, intesa come amore per la conoscenza, così come i vecchi e i nuovi saperi, possono guidarci in un mondo che diventa sempre più difficile da comprendere? Siamo consapevoli del fatto che le verità delle scienze cambiano col tempo. Dobbiamo adottare una concezione dinamica della verità. Per esempio, il gene, ai tempi di Mendel, era concepito come unità funzionale (1866). Poi, con la scoperta della struttura chimica del Dna (doppia elica), il gene è diventato anche un'entità chimica e fisica. Le classificazioni delle malattie, i criteri diagnostici, le cause.. non sono definite in modo univoco. Ciò che unifica la scienza è il suo metodo che consiste nel disegnare uno studio adatto a falsificare una data ipotesi. E' questo che distingue le verità scientifiche dalle congetture. Le sue caratteristiche sono oggettività o intersoggettività, riproducibilità, adozione di formalismi, capacità di fare previsioni. Comunque, l'interpretazione delle osservazioni e delle teorie scientifiche non si sottrae a un esercizio di tipo ermeneutico. E quindi, è drammatica la scissione tra cultura scientifica e umanistica. Inizialmente, con l'illuminismo, si poteva parlare di un'alleanza tra le 2 tipologie di discipline. Diderot era un filosofo, D'Alambert un matematico. Insieme coordinarono il lavoro per produrre l'Enciclopedie. L'opposizione romantica all'idea del progresso nell'800 segnò una separazione progressiva anche perché la scienza diventava più ostica ed astratta. Il futuro della medicina sembra condizionato dallo sviluppo dei big data e dell'intelligenza artificiale. L'importanza della scienza e della tecnologia nelle società attuali implica che essa entri nel dibattito pubblico e nelle decisioni politiche. La tecnologia deve essere gestita e governata dalla politica, almeno nei settori relativi al bene comune e che dipendono dal finanziamento pubblico.

 Cap 7 Non c'è solo una separazione disfunzionale tra cultura scientifica e umanistica. Esistono anche gabbie tra le diverse discipline scientifiche. Oggi, invece, la ricerca deve essere pluri e tran disciplinare per cercare di contemperare esigenze diverse, talvolta contrastanti. Ne Paesi ad alto reddito la mortalità per cancro si sta riducendo, in  parte per la cura, ma soprattutto grazie alla prevenzione, alla rimozione di alcuni fattori di rischio. Negli stessi paesi ricchi, se non si investe in priorità, appropriatezza e prevenzione, la sanità rischia di diventare insostenibile. Molti studi rivelano che più i farmaci sono costosi meno sono efficaci. Qualcosa di analogo lo si può dire per i sistemi sanitari. La società, l'ambiente, l'economia, gli organismi viventi richiedono il mantenimento di un certo grado di equilibrio per poter funzionare. E tutti questi sistemi sono tra loro collegati. Ciò che contribuisce  a creare equilibrio in un sistema lo procura anche per tutti gli altri (ndr). Es diabete e obesità come squilibrio tra alimentazione e esercizio fisico. Esempi di come si può trasferire il sapere scientifico in modo adatto alle decisioni politiche: nell'ambito della sanità pubblica le monografie della IARC sulla cancerogenesi delle sostanze chimiche, classificate sulla base di revisioni sistematiche della letteratura, in cancerogene, probabili cancerogene, possibili cancerogene, le prove esistenti non consentono una classificazione. Nell'ambito della clinica, l'equivalente delle monografie dello Iarc è rappresentato dalla Cochrane collaboration che valida i trattamenti di dimostrata efficacia. Es. carne rossa come cancerogena. Una società avanzata deve tutelare la salute della sua popolazione attraverso la valorizzazione della scienza quando adotta le sue decisioni politiche soffocando qualsiasi conflitto di interesse. NDR e nelle plutocrazie? Nella scienza c'è consapevolezza dell'incertezza misurata, ad esempio, tramite gli "intervalli di confidenza". Il 40-50% dei tumori sarebbe prevenibile rimuovendo i fattori di rischio: fumo alcol dieta scorretta sedentarietà cibo a basso prezzo e alto contenuto calorico. Ma anche prevenzione "primordiale" come l'attenuazione delle disuguaglianze eccessive socio-economiche. NDR quando sono eccessive? La rimozione di questi fattori avrebbe un impatto significativo anche su CVD, neurologiche, diabete, ipertensione. Non solo facciamo troppo poco per rimuoverli, ma esportiamo nei Paesi in via di sviluppo i nostri comportamenti scorretti. Fare prevenzione primaria e primordiale significa anche contrastare l'emergenza climatica, ambientale, sociale, economica, migratoria. Gli effetti sulla salute potremmo verificarli prima degli altri e ci farebbero presagire l'importanza di quelli successivi. Sarebbe soddisfatto anche il nostro atteggiamento così sensibile al breve-periodismo. Si osserverebbe non solo una maggiore vicinanza temporale, ma anche locale, al contrario di quanto possiamo aspettarci per gli effetti sui cambiamenti climatici. Se si agisce subito si può eleimnare non solo la co2, ma anche gli altri gas inquinanti come ossidi di azoto, anidride solforosa, idrocarburi aromatici policiclici ipa, particolato, nanoparticelle, esposizioni professionali...(pneumoconiosi). Se no agiamo subito l'unica via di uscita sarebbe catturare la co2 e ripuntare sul nucleare, una tecnologia caduta, giustamente, in disgrazia. 

Conclusione La crisi economica, quella sociale, ambientale e dei sistemi sanitari sono fortemente legate. Crisi economica (v. grafico dell'elefante è soprattutto atlantica) crisi sociale (disuguaglianze socio-economiche) crisi ambientale (cambiamenti climatici, inquinamento..) crisi dei sistemi sanitari e sociali (insostenibilità dei servizi e delle pensioni..). Complessità---> approcci multipli, attrattori, specificazioni minime, strategie passo-passo Sono problemi globali che richiedono l'impegno di tutti gli Stati organizzati in unità sovranazionali politiche inter-settoriali   governare la tecnologia, usare i big data per il bene comune Politiche basate sulla prevenzione per la crisi economica e sociale e per crisi ambientale (non catturare co2 dopo che è stata emessa, ma evitare di emetterla..) Crisi sistemi sociali e sanitari: prevenzione, priorità e appropriatezza appropriatezza alti livelli culturali oggi "istruzione senza cultura", ossia grado di istruzione formalmente elevato e incapacità di porre le singole conoscenze nel contesto di teorie e interpretazioni logiche